月份: 2020 年 8 月

小麻煩，看大病

• 今天給大家講一個診療時小小地麻煩一點可以及早發現大病的故事。

• 有一名中年女性（61歲，有高血壓和糖尿病）到醫院看小腿抽筋，並指明要開補鈣的葯。

• 說明一下，國際衛生組織規定46（含）-65歲（含）為中年人，大家不要一過60歲就自稱“老頭”了。

• 大夫問過病史后囑咐患者坐在診察床上，脫鞋、脫襪，雙腳都要脫。患者心裏多少有些嫌麻煩，但是又不敢違拗大夫的意願。

• 這裏我再啰嗦一句：中國99%的患者是“求醫心態”，或者說是因為醫學知識嚴重匱乏導致在心理上“害怕醫生”。

• 查體后醫生只說一句：“自己摸一下雙腳，有什麼不一樣”

• 患者自我查體后說：“哎，以前沒發現，左腳比較涼”

• 醫生說：“左足動脈搏動明顯減弱，先去做一個雙下肢血管超聲”

• 這一次患者沒有猶豫，更沒有嫌麻煩，直接交錢做檢查。檢查結果“坐下肢動脈多發斑塊，左足背動脈血流減少”

• 醫生解釋到：

1、至少有十種因素可以解釋抽筋的原因，缺鈣只是其中一種，醫生的職責是幫助您找到抽筋的主要原因。

2、高血壓、糖尿病患者定期檢查血管改變是強制的診療常規。

3、早發現是好事，總比出現糖尿病足強。另外規範治療可以控制病情發展。

• 醫生看到患者比較信服自己了，就開了一個嚴肅的小玩笑：“以後看病不要怕麻煩，也盡量不要自己指定治療方案，社區醫生膽小，可能就順從您的意見，但這會耽誤您的病情”

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      手術后疼痛的情況常與手術部位及術式有關，各種手術均有其特點，術后痛發生時間、程度、患者的心理狀態均不相同。雖然鎮痛方法很多，可是並不是某一方法能解決所有術后痛問題，鑒於此因，各科手術的疼痛治療必須區別對待，才能獲得滿意效果。

一、頭面部術后鎮痛

(一)眼科術后鎮痛

     眼科手術雖然比較局限，但眼球是非常敏感的器官，眼瞼常處於活動狀態，因此術后發生疼痛的機會較多，原因也比較複雜，然而眼科手術后疼痛的程度一般並不劇烈，不需很多的麻醉性鎮痛葯。內眼手術中和術后鎮痛宜使眼內壓保持在正常水平，眼壓過高常可使眼內血流減少，眼內容物脫出導致手術失敗和病情惡化。術后眼壓升高的原因很多，如術后疼痛、精神緊張、惡性嘔吐甚至咳嗽都可使眼壓迅速增高。同時眼部疾病常為全身性疾病在眼部的一種表現，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血壓等均可並存眼部病變，在處理術后疼痛時應注意到全身情況，甚至要以處理全身疾病為主。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

1． PCA：可選用PCIA配方（2）。（各配方見備註，下不贅述。）

(二)耳鼻喉科術后鎮痛

耳鼻喉科手術后鎮痛應考慮手術部位的特殊性，維持保護性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止誤吸及氣道阻塞也十分重要。耳部手術特別是內耳手術，術后應盡量保持患者鎮靜為主，故用鎮靜葯或神經安定葯。口咽及鼻部手術后應注意維持氣道的保護性反射以防誤吸，因此大量應用鎮靜葯並不適宜，盡可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒覺功能良好。扁桃體手術如能在術中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸潤，常可使術后1~2天無痛。全喉切除、氣管造口術患者，發生氣管痙攣或頻繁咳嗽，除及時將分泌物清除外，可以在氣管造口處用2％利多卡因1~2ml作氣管內噴霧或用適量氨茶鹼靜脈注射，以緩解和減少氣管痙攣，同時使用少量阿托品使分泌物減少。

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

(三)口腔、領面部術后鎮痛

口腔、頜面部手術因部位不同，術后鎮痛治療方法亦有不同。口腔內整形或整容手術等，術后痛常使病人躁動不安、血壓升高、出血以致傷口縫合處破裂或導致噁心嘔吐，甚至氣道阻塞、窒息，或因嘔吐物污染傷口造成手術失敗等。此時，術后鎮痛是關鍵。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，按手術部位分別採用眶上、眶下神經，三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支阻滯等。於手術結束前按手術區的神經分佈，選擇適宜的神經阻滯。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000腎上腺素作神經阻滯，可保持術后4~6h鎮痛。但鎮痛期間要注意維護病人咽喉部的保護性反射並密切觀察病情，避免發生呼吸系統併發症。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、（2）。

二、頸、肩、臂部術后鎮痛

(一)頸部手術后鎮痛

最常見的是甲狀腺手術。一般術后痛不甚劇烈，然而咳嗽、吞咽動作常是引起疼痛的主要原因，此外，頭部位置不當也可使疼痛明顯加劇，針對上述情況，予以適當對症處理。甲狀腺手術后咳嗽常為氣管在手術中受刺激所致，一般分泌物不多，表現為乾咳，故以應用鎮靜葯為主，劑量可適當加大。頭部予以軟枕並適當墊高，固定於舒適的位置，可以明顯緩解術后疼痛。遇有患者發生呼吸急促、躁動、出冷汗時，首先考慮血腫壓迫氣管，導致呼吸道梗阻，不能貿然給予任何鎮靜、鎮痛葯，以免延誤搶救時機。其他甲狀腺手術后的併發症如甲狀腺危象、甲狀腺功能低下所致搐搦、喉返神經損傷等都應予以注意，並與術后痛相區別。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，頸部手術病人由於頭部位置不當，可引起枕后不適及頭疼，術前行枕大、枕小神經阻滯可預防及減輕疼痛。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA（1）、（2）、（3）配方或PCSA配方（1）、（2）。

(二)肩部、上肢術后鎮痛

肩部及上肢術后痛一般並不劇烈，只需用一般的鎮靜鎮痛葯即可，疼痛劇烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌間溝臂叢神經留置導管持續阻滯或定期注葯鎮痛。在斷肢再植手術后可用星狀神經節阻滯，既可鎮痛又可改善患肢血液循環。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3），PCNA配方（1）、（2）、或PCSA配方（1）、（2）。

三、胸部術后鎮痛

(一)胸壁術后鎮痛

胸壁手術包括乳腺根治術、整形術及胸廓成形術等，手術範圍比較廣泛，切口大，損傷程度重，術后又常需加壓包紮以防出血或反常呼吸，上臂活動受限。因此，術后疼痛較劇，表現為潮氣量下降，呼吸頻率加快，鎮痛治療中應注意不使通氣量進一步受限，顯然麻醉性鎮痛葯並不適宜。然而，因疼痛比較劇烈，其他鎮痛葯常難以奏效，目前仍採用麻醉性鎮痛葯為主，但劑量不宜過大，注射不應過快。也可配合其他非麻醉性鎮痛葯或神
經安定葯，以加強鎮痛效果並減少麻醉性鎮痛葯的用量，以免過多地影響呼吸功能。肋間神經阻滯為行之有效的方法，硬膜外間隙注射局麻藥可使疼痛緩解或解除，但藥物濃度不宜過高，以使運動神經功能保持良好，而不影響呼吸。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4mg/kg靜脈注射(成人)，均可獲得滿意的鎮痛效果。但單純應用此法並非理想，正逐漸被其他方法所替代。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。術后肋間神經阻滯，在患側背部胸壁，距中線約8~10cm處，此位置肋間神經行至肋骨下緣的淺面，操作者示指及中指觸及上、下兩肋骨，於上肋下緣進針，針尖緊貼肋下緣略向頭側傾斜，穿過肋間肌時阻力減低，表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間，回吸無血、無氣即可注葯。操作時應注意：掌握進針深度，避免穿入胸膜腔或誤傷肋間血管。

3．含服鹽酸二氫埃托啡：患者蘇醒后，即可舌下含服20ug，必要時可用至40ug，鎮痛維持4~6h。其副作用較輕。

4．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用胸段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

5．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

(二)胸腔術后鎮痛

這不僅是單純為了解除患者痛苦，也是減少術后肺部併發症的重要措施。

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4 mg/kg靜脈注射(成人)。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。

(1)單次注葯：①在關胸前直視下將丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋間神經，每點5m1。此法較安全可靠，併發症少，但仍應注意勿誤入硬膜外間隙或脊髓腔。②術后肋間神經阻滯，同胸壁術后肋間神經阻滯。

（2）留置導管連續注葯：在關胸前將一條細導管留置在切口內，導管末端適在肋間神經位置。術后疼痛時，注入長效局麻藥6~8ml，此法安全、有效、簡便。

3．硬膜外鎮痛：同胸壁術后硬膜外鎮痛。

4．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

5．冷凍鎮痛法：用超低溫冷凍使神經干(或)末梢產生水腫變性，暫時喪失感覺與痛覺功能，可達到較長時間的術后鎮痛(2~3周)。應用針狀冷凍探頭於關胸前，通過迅速釋出液氮針尖冷凍(—600C)探頭直接接觸神經，造成神經組織與功能可逆性的損傷，2~3周后再恢復。此法可以有效地持續鎮痛，已被應用到其他急、慢性軟組織損傷性疼痛的治療中，並獲得滿意效果。

6．經皮神經電針刺激(TENS)方法：其優點是費用低、簡便、無副作用，直接刺激切口相應的神經。但鎮痛效能弱，一般要與鎮痛葯並用效果才滿意。

(三)心血管術后鎮痛

心臟與胸腔大血管體外循環術后，需要呼吸與循環支持，術后鎮痛治療常不是主要問題，但患者術后疼痛反應易被忽視，當出現煩躁、對抗呼吸機、血壓升高、脈搏增快或出汗等癥狀時才引起注意。給予適量的鎮痛或鎮靜葯常可使患者安靜合作，很少需要較大劑量的鎮痛葯，適量的嗎啡或安定，對呼吸與循環影響較小，並可獲得良好鎮痛鎮靜效果。若考慮短期內拔除氣管導管，則不宜用過多的麻醉性鎮痛葯。採用PCEA時，術前肝素化1小時前行胸部硬膜外穿刺置管術。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）。

四、腹部術后鎮痛

腹部手術切口波及的神經較多，切口愈多；傷害性刺激也愈多。腹直肌上切口對肌肉損傷大，神經的拉傷也嚴重。正中線或旁正中切口的疼痛雖然影響到兩側脊神經，但已近末梢，加上對肌肉破壞少，所以術后疼痛程度不如腹直肌切口。肋緣下切口波及的神經範圍可能少些。腹部術后痛，一方面由於軀體性感覺神經的傳遞引起疼痛反應，例如腹部傷口產生的疼痛；另一方面來自內臟性的迷走神經和內臟神經叢引起的疼痛，例如腸管膨脹、壓迫或血管性的舒縮缺血等引起的疼痛。其特點：①疼痛部位不固定性；②牽涉性，個別器官的某些部位還可影響到膈神經，疼痛可反射到肩部；③伴有情緒性、自律性及運動性反射痛；④常為難以忍受的鈍痛；⑤與體感性深部痛難以鑒別。

腹部手術后鎮痛治療中若單純考慮到體表神經的鎮痛，其效果常不滿意，因此，術后鎮痛治療單純考慮消除體感性疼痛外，還應注意來自內臟交感神經所致的疼痛。腹腔手術后鎮痛治療一般已採用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

五、脊柱術后鎮痛

脊柱手術由於局部創傷較大，同時脊柱是負重和活動部位，患者在手術后常需取平卧位，傷口受壓，因此術后疼痛較為劇烈。由於脊柱、脊髓手術已將椎管切開暴露，故不能採用椎管內注葯鎮痛，而手術本身除頸部外，對呼吸影響較小，因此麻醉性鎮痛葯的應用較多，顧慮也少，如嗎啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氫埃托啡取得了較滿意的效果。高位截癱患者多有呼吸功能受限，常需呼吸機輔助呼吸，一般疼痛不太嚴重，必要時僅作鎮靜處理。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

六、髖部及下肢術后鎮痛

此類術后痛較為劇烈，持續時間亦較長(4~5d)，加之術後患者較長時間不能活動，精神壓力較大，故術后鎮痛十分必要。鎮痛方法一般可選用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

備註：常用PCA配方　

PCA配方很多，各家用法不一，現介紹幾種成人常用配方：

①PCIA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 100~200 （2）芬太尼mg 0.8~1 (3)曲嗎多mg 800~1000

輔助葯 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10

負荷量ml 3~5 3~5 3~5

背景劑量ml/h 2 0.5~2 0.5~2

PCAml 0.5~2 0.5-2 0.5-2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

②PCEA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 3~5 （2）芬太尼mg 0.5~0.6 (3)曲嗎多mg 400~600

布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125

負荷量ml 2~4 4~5 3~5

背景劑量ml/h 2 2 2

PCAml 0.5~2 0.5~2 0.5~2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。在各配方可於術畢分別從硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+嗎啡2mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲嗎多50mg+生理鹽水6~10ml，以替代負荷量。

③PCSA(mg/ml)

藥物 （1）嗎啡mg 1 （2）芬太尼ug 25

輔助葯 2%利多卡因0.5ml 2%利多卡因0.5ml

負荷量ml 2 2

背景劑量ml/h O O

PCAml 1 1

鎖定時間min 5 3

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

④PCNA mg/100ml)

藥物（1）布比卡因mg 200~250 (2)芬太尼mg 0.5~0.8

布比卡因mg 200~250

負荷量ml 2~4 2~4

背景劑量ml/h 2 2

PCAml 2 2

鎖定時間min 10~15 10~15

PCIA：靜脈PCA PCEA：硬膜外腔PCA　

PCSA：皮下PCA　 PCNA：外周神經PCA

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誤區一：水光注射可以在家自己打?

正解：水光注射原本就是屬於醫療美容範疇，它同注射玻尿酸、肉毒素、膠原蛋白一樣。必須選擇專業醫進行操作，否則出現差錯後果將不堪設想。

誤區二：水光注射永久有效?

正解：因為水光注射成分注入進體內會被代謝，所以效果是有限的。水光注射效果保持時間還會因每個人皮膚問題輕重，注射次數成分不同而有所區別。

一般來說，一次注射后的效果可以維持1-2個月，注射一個療程後效果維持時間會大大加長，效果會持續1年左右，當然皮膚特別乾燥，皺紋特別重的人在注射頻率不高的情況下效果會大打折扣。

誤區三：水光注射成分越多效果越好?

正解：每個人的皮膚情況不同，問題不同，只有搭配出最適合自身皮膚的針劑，水光注射才能發揮最好的效果。這也是為什麼水光注射這種複合配方針劑特別火爆的原因所在。

水光藥物的配比不是越多越好，我們應該着重針對患者皮膚問題給予對症改善治療。而使用最少的藥劑解決顧客最真實存在的問題，這才是水光注射的根本。

誤區四：水光注射打一次就可以獲得嬰兒肌?

正解：每個人的膚質是不一樣的，如同土地，有乾涸、有水潤，同樣一桶水倒在不同的土地上，表現是不一樣的，水光針也是一樣。如果你皮膚本來就很乾燥，第一次水光注射，可能僅僅是為以後的水潤打了個基礎。同理，皮膚基礎太差需要療程性的治療也是一樣。所以，求美者別糾結單次效果，”因地制宜”療程治療才是明智選擇。

皮膚情況一般的人，最初可每月做一次注射，3-4次作為一個療程。如果皮膚情況不好，膚色及皺紋都比較嚴重，可以繼續進行注射進而改善，建議每2個月注射一次。

誤區五：水光注射一次就能祛斑、去皺?

這個說法不是不對，只能說是不準確。雖然水光注射各種萬能，但對於黑頭、斑、深層皺紋都沒有特別效果，只有淡化斑痕、祛除細紋的輔助作用。

有人會說水光注射中肉毒素就有除魚尾紋等動態紋路的作用呀，是的，這是沒錯，不過水光注射到達真皮層，並不是注射至肌肉層，所以水光針中的肉毒素祛除深度動態紋的效果並不顯著，只能淡化細紋。

誤區六：水光注射立即見效?

正解：水光注射不是粉底，即刻就能讓你擁有看似無暇的肌膚。它是從肌膚深層補水，改變你的肌膚狀況，所以剛剛注射水光針時，肌膚還處於修復狀態，注入的玻尿酸還在吸收水分，大概一周后才能看到效果。

誤區七：停止注射後會產生依賴?

不會。水光注射不是激素，不會有依賴性，停用皮膚就變差這個說法不存在。

另外，皮膚都是需要保養的，水光注射是日常護膚品以外的保養，等於增強補水，加強營養的過程。就算是再好的皮膚，如果你疏於保養，皮膚也會慢慢地變差，這是很正常的事，皮膚需要定期保養維護，皮膚變好了更要懂得維護。

小貼士：

水光注射是干什麼的?

利用水光槍在皮膚上注入人體衰老而流失的玻尿酸、PRP以及BOTOX等高端美膚產品，調整肌膚組織活力動態平衡，能在短時間內重塑緊緻平滑水潤肌膚，顯著控制衰老!成為明星名媛，皇室貴族鍾愛的“護膚之寶”。

水光針注射=玻尿酸+N種選擇

水光針注射多以玻尿酸注射為主，注射過程中也可以按照求美者不同需求，進行注射劑的調控，採用多種注射劑相配合的方式，進行多種肌膚問題的美化和改善。

A.玻尿酸+肉毒素注射

在玻尿酸的成分里添加肉毒素，可以有效達到緊膚去皺的功效。

肉毒素是用於眼部、額頭、眉間等部位有消除皺紋的功效，對下顎角的肌肉注射之後，會使方形的下顎變得細長。肉毒素屬於淺層的注射，會使皮膚變得很緊繃，將聚集在一起的皺紋舒展開。

肉毒素注射可在臉部的任何位置進行注射，舒展細紋以及魚尾紋，通過毛孔的收縮來達到臉部產生彈性，並且還可獲得瘦臉效果。

B.玻尿酸+激光

激光不僅可以淡化沉積色素，還有緊緻嫩膚的功效，配合玻尿酸的注射，在除皺的基礎上消除細紋，以及因皺紋、干紋所產生的色素沉積問題，令肌膚在祛皺豐潤的同時，達到緊緻白嫩的狀態。

C.水光針注射+射頻療程

射頻通過熱效應，可刺激皮下膠原或纖維蛋白收縮、新生，同步達到顯着的除皺、嫩膚、緊膚、塑形、面部提升的效果。

水光注射+射頻療程，可顯着解決面部嚴重的鬆弛、下垂等老化癥狀，並同步改善膚質，由內而外實現面部自然年輕態，一次治療，可達到年輕10歲的效果。

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所有的運氣背後，

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人 物 介 紹

薛征，主任醫師，醫學博士，中醫兒科專業博士后。現任上海市中醫醫院兒科主任、兒科教研室主任，兼任中華中醫藥學會兒科分會常務委員、副秘書長，世界中醫藥聯合會兒科分會常務理事，中國高等教育學會兒科專業委員會常務理事，中國中醫藥研究促進會綜合兒科分會副會長，中國民族醫藥學會兒科分會副會長等多項職務；為全國第三批名老中醫藥專家學術繼承人；上海市首屆中醫藥領軍人才。長期從事兒科臨床、教學及科研工作，繼承總結名老中醫學術思想及臨床經驗，崇尚中醫經典與臨床實踐相結合，形成自己獨特的診療優勢。擅長治療兒童高熱、急慢性扁桃體炎、咳喘等肺系疾病及吐瀉厭食等脾胃病，致力於癲癇、兒童多動症、抽動症等小兒腦病的研究與治療。先後在國家級、省級醫學刊物發表論文40餘篇，主編及參編兒科著作20餘部；主持、參与省部級以上課題及國家自然基金20餘項。

採訪筆記

一個四十多歲的女子，放着家鄉安逸的日子不過，一路求學，北上南下，尋找詩與遠方理想的生活。我只能說，這是個遵從內心，主意大過天的醫者。“內心該有多麼強大呦。”她自己也笑了。

她現在是海派徐氏兒科第五代學術繼承人，該拿的項目拿了，該打的擂台也打了，“眼界寬了，資歷有了，但是，我現在最需要沉下來，不可以浮在忙忙碌碌中。”這是她經常思考的問題，但是，科室，團隊，專業學術，都是她的責任，沒有退路。

在這一個半小時，她一直在說她的老師們，從山西到天津，從天津到上海，從中藥藥理專業到中醫兒科。她說，她的身上有老師們的影子，有他們的夢想。“都是老師給的，所有治病的套路，我只是在老師的肩膀上，坐享其成。”

我問她，勤奮，天賦，運氣，在她身上的比重。她想了一下說，一直以為我是個與運氣結伴同行的人，其實現在才知道，沒有勤奮，運氣來了都抓不住，我對自己一向自信不夠，所以只認得勤奮二字，別的該來的都會來。

她不願意多說自己的醫術，話里話外，她承認自己的局限性，但我知道，這是一種自省的智慧。

“世上很多東西，明知道是好的，但卻學不來。這儘管聽起來讓人沮喪，卻是真相。人生就像是一座迷宮，要想最快走出去，關鍵是要先知道，哪些路是一定走不通的。否則，勵志和作死，不過是一碼事而已。”說到學習中醫的過程，她這樣回答，她很留戀工作十多年後再度學習四大經典時，那種“暮然回首，燈火闌珊”的況味。

我問她，兜了一轉，是否突破了瓶頸，是否願意回去面對你的故鄉。

她說，曾一意孤行，離家久了，欲說還休，無關於炫耀，無所謂虛榮。

我點頭，曾幾何時，那個窘迫又苟且的我，最不忍心讓最親近的人看到，曾用一個謊言遮蓋另一個謊言。“我對家人說，這裏不缺錢也不缺愛，有乾燥溫暖的大房子，錢包鼓鼓的，每個朋友都能肝膽相照。”

她聽了笑：“那時你還年輕，可是我闖蕩大上海，已經四十歲了，老家的人說，你待不住三年，我說，別擔心，好不好？”

1苦中作樂學醫路

“我女兒今年高三了，她跟我說，媽媽，我不要學醫，太苦了。”上海市中醫醫院兒科主任薛征說。

對於女兒的選擇，她不置可否地笑，“其實，任何事情想做好都很辛苦，哪怕炒一碗蛋炒飯，要想色香味美，也需要功夫。所謂的辛苦，是因為你不喜歡，喜歡的事情，是苦中作樂。”

她說從醫，是自己的心愿。緣於小時候自己很親近的人病逝，童年的她暗想，如果自己是醫生，醫術高明是否就會有回天之力？長大后，父母覺得她性格沉靜，建議她報了中醫專業。

在醫學院，她勤奮好學，畢業時覺得自己對中醫已有所了解，可是到了臨床，卻一下子懵了，所學的不知道該如何運用。她迷茫了，感覺越學越糊塗，跑去問老師，我怎麼越學越糊塗了呢？老師說，這就對了。當時，她以為老師是應付自己。等到真正從醫十多年後才發現，這是一句大實話。

“當你把机械的內容生搬硬套在一個活生生的病人身上，那怎會有用？”多年後，她經常對年輕醫生說，很多經典，在從醫一段時間后甚至會認為它們是錯的。但是很多年後，在某一天會發現，當所有的路似乎都走不通，給你靈感的還是你曾經拋棄的經典理論。“‘暮然回首，那人卻在燈火闌珊處’，中醫經典大概就是這種感覺，中醫是哲學，需要領悟，大道至簡。要感興趣，才能悟到它，才能學好。”薛征這樣說。

畢業后，薛征進入一家集團公司醫院，醫院規模很大，雜而廣的病人來了都要處理，在臨床中慢慢磨礪。兩年後考研，她報考陝西中醫學院腫瘤專業，當時年輕氣盛，一心想做大專業，最後由於家庭等原因，她選擇調劑專業回山西。

說來也是緣分，當年山西唯一的中醫專業碩士生導師——王世民教授恰好還有一個研究生名額，，於是薛征跟着王教授讀研，學習方劑學，從事中藥藥理專業。

2定位兒科求發展

讀研究生的日子薛征記憶猶新。“那時候的研究生很辛苦，有時候甚至一個人要養一百多隻大白鼠，自己騎着自行車到處去找敷料木屑，看到哪個工地上有，趕緊裝在一隻大口袋裡馱回來。”條件艱苦，但是有老師和師兄師姐們帶着，經常是夜深了，學校里漆黑一片，可實驗室的燈還亮着，那時候，她體會到什麼是團隊合作，師門兄弟姐妹親如一家。畢業的時候，兒科教研室缺人，當時的兒科主任希望她能去兒科。“一見面，我就喜歡上了兒科主任，一位慈祥的老太太，宋秀琴老師。我自己本身也喜歡小孩子。那是1997年，留下來去了兒科，心就留在那裡了，看到孩子們一點點痊癒，感覺每天上班心情特別燦爛，有勁頭，對兒科的感情越來越深。”

此後，她拜師全國名老中醫賈六金主任，得到真傳。“老師把經典用活了，並且總結出自己的東西，不斷更新知識體系，直到現在，老師每天睡覺前還必讀書。”跟了老師三年，薛征的用藥漸漸沉穩，不僅兒科專業大有提升，看雜病也更加得心應手，跟最初的自己用方用藥不一樣了。老師不僅看兒科，內婦兼診，使她眼界大開，“來上海前，我在門診也看成人呢。”她笑着說。

能得老師真傳，一生無憾。老師也很高興有這麼一個認真求學的學生。老師背地里對別人說薛征最像他，“這大概是老師對自己最大的認可吧。我也越來越離不開兒科。”

從事兒科醫教研十年後，薛征感覺遇到瓶頸了，她想要出去看一看，於是報考天津中醫藥大學馬融教授的博士。馬融教授以中醫藥防治小兒腦病為主要研究方向，擅長診治小兒癲癇、抽動症、多動症等疑難病症。“馬老師對我有知遇之恩”，薛征說。

名不見經傳的小醫生憑着執着敲開了馬融教授的大門。薛征追隨的這位馬融教授，出身中醫兒科世家，是全國第一位中醫兒科專業的博士，中華中醫藥學會兒科分會的主任委員，天津中醫藥大學第一附屬醫院院長。起初，薛征不相信中醫可以治癒癲癇。馬教授改變了她的看法，對她影響很大。“老師治療癲癇擅長用硃砂琥珀等，把一些重鎮毒性的藥用得神乎其神。治療小兒腦病，行業內有句話，中醫治療小兒腦病找到馬融醫生就找到頭了——意思是，他如果都治療不好，其他人也很難治好。”

     跟着老師，薛征受益匪淺。不僅是學問，在做人做事上更是收穫很多。“歷來文人相輕，每個專業人士在一定領域都有自己的看法，但是馬老師卻能把全國的中醫兒科大家團結起來，共謀發展，是個很成功的管理者，人格魅力強大。”而馬教授也對這位踏實肯乾的學生大為認可。有一次上海辦學習班，請馬融教授來講課，老師的講題內容是用銀翹散治療難治性癲癇。她看到后欣喜若狂，給老師發短信：真是您的學生啊，我也在用銀翹散治療癲癇。“老師治癲癇用藥從重鎮到輕清，是千帆過盡，而我是誤打誤撞，只會用這一個方，但在多年後，和老師在某個思路上能不謀而合，確實無限喜悅！”

                                                        與恩師馬融教授、虞堅爾教授合影

3獨闖上海登平台

從天津學習結束，薛征回了山西，走出去是為了打破瓶頸，回去感覺又回到了原點。她跟老師說想到上海看看，四十多歲闖上海，這是一位一直追隨內心的醫者，腳步不肯停下。

2009年，她到上海中醫藥大學讀博士后，師從上海市中醫院院長虞堅爾教授，虞教授是全國第五批名老中醫學術傳承班導師，上海中醫藥大學中醫兒科專業博士后合作導師、首批全國中醫藥傳承博士后導師。臨近出站，上海市中醫藥發展辦公室立項海派中醫臨床基地建設項目，適值虞院長出國在外學術交流，請她代表自己學術打擂，有老師做後盾擂台打贏了，總基地花落市中醫，老師希望她留下來在上海發展。

當時上海市中醫醫院兒科在虞堅爾教授的帶領下，已經是衛生部國家臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點學科、重點專科，上海市中醫臨床優勢專科、上海市中醫特色專科、上海中醫藥大學臨床優勢學科、海派中醫流派（徐氏兒科、董氏兒科）傳承總基地，平台大壓力也大，幾經猶豫她留了下來。

2012年新開兒科病房，2013年擴建兒科病房，面對下級醫生診療經驗不足，尚未完全適應從門診到病房的轉換的局面，一邊與醫院相關部門協調改善新病房運作之初的種種不足，一邊耐心指導，提升住院醫師對疑難、危重患兒的診治能力。目前兒科以哮喘、反覆呼吸道感染和厭食為重點病種，逐步拓展到小兒肺系、脾系、腎系疾病、小兒腦病以及中醫流派傳承研究等領域，重點進行中醫藥防治相關疾病方案的持續規範化、優化以及特色有效方葯、診療技術的研發。其間種種的困難，她不是沒有退縮，甚至想打退堂鼓，是老師始終站在她的身後，“沒辦法，只能進不能退！是勇氣也是無奈。”薛征說。

去年年底，各醫院兒科住院爆滿的時候，有一天半夜來了一個小患者，肺炎，從專科醫院輸完液后，病情並無轉機又住不進院，家長心急如焚，坐在出租車上，司機說推薦一家好醫院吧，直接就把孩子送到了市中醫醫院，經過兒科醫生精心治療，孩子很快恢復。從此，這個孩子生病就再也沒去過別處，“家長說，你們這裏既有西醫手段又有中醫方法，我們信得過，聽到這些信任的話，所有的付出都值了！”

“我會跟學生說，學醫做學問和做事情是一個道理，一是要勤奮，二是不怕吃虧。我被那麼多大師選中，不是因為我聰明，反而是因為我笨，因為笨所以不容易被誘惑，能夠堅持下來，才能看到最後的美景。”把經典和臨床結合起來。她從老師身上不斷學習汲取學術精髓和精神力量。“所以，如果我有一點點成功的話，那是站在老師的肩膀上，我是被托起的，很幸運。”薛征坦言，因為努力，所以幸運，因為幸運，就必須更加努力。

                                                      與恩師賈六金教授、虞堅爾教授合影

口述實錄

唐曄：您認為，做中醫人的素養應該具備哪些？

薛征：要有悟性。勤奮是基本的，但是僅僅有勤奮是不夠的。西醫中醫各有長處，做一個好的西醫要勤奮，不斷接觸前沿的東西，接受培訓，不斷地和國際交流。但是，中醫不是勤奮就可以的，而是要有一點“靈氣”，看再多的書，再勤奮，如果一張紙捅不破，還是沒有用，就像悟道那樣。我有一個學生不善於和別人交流，也不忙於寫論文發表，但是他喜歡五運六氣，沉得下來，專心看書，我就鼓勵他按照自己的領悟來學習。

唐曄：有什麼遺憾嗎？

薛征：沒有，所謂的遺憾是成長過程中必須要付出的，當時沒有做到，是當時的心智不夠，只有合適的時機才能做成那件事。我並不會後悔以前沒有做到或者錯過的事情。懂得中庸之道，是典型的中醫人思想。我幸運在成長過程中的每一步，都找到好的老師。讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如名師指路。一路走來最值得驕傲的就是一路有恩師，對中醫專業，對人生觀、價值觀都有很大的影響。

我對陝西中醫藥大學腫瘤學的那位老師印象深刻，我那時24歲，去面試，老師已經67歲，他把我請到家裡，家裡一屋子的書，老師和師母都在，他說：我之前不收女學生，但是我所有的男學生都很有出息，他們學完了都離開咸陽，我不能限制學生的發展，所以你可能是我最後一個關門弟子，我有一個要求，學完之後要留在我身邊兩年。我當時答應了，回來家人一致勸阻，最後只能長信一封，留書給老師，心裏一直愧疚，卻再無聯繫。

唐曄：您現在還閱讀嗎？

薛征：閱讀的，但是真正能坐下來的時間越來越少了。除了臨床工作還有教研和一部分行政工作，我希望自己能靜下來，多看看書，多陪陪家人。

唐曄：您現在對自己滿意嗎？

薛征：我在不斷選擇，為了這些選擇該付出的，還沒有達到自己滿意的程度。如果我沒有來上海，我會對自己比較滿意。但是既然我選擇留下了，我會覺得還有很多東西沒有做好。現在已經不能自己想放就放下了，這樣不僅影響自己，還影響了別人，所以只能朝前。現在我還達不到一個自我滿意的狀態，估計十年後可以做到。

唐曄：您如何理解中醫？

薛征：中醫內涵很深刻，不是簡單層面上的科學標準，我傾向於把中醫理解成一種文化。中醫的辨證論治、天人合一，是我們中國文化的一部分。針和藥物是文化中治療疾病的手段。我們都知道草書和潑墨的藝術精髓，近看和遠觀是不一樣的，中醫也是這樣，不可以拿局部來看，要在一個整體上，才會看到美感。

唐曄：現在還有往上的目標嗎？

薛征：我想沉靜下來，在中醫兒科上領悟更多的東西。對中醫的探索是沒有止境的。

唐曄：一路走來，您覺得自己幸運嗎？

薛征：所有的運氣都是經過艱苦努力換來的。當年在山西的時候，生活工作悠閑壓力小，人們都比較放鬆，但是我在讀書；別人去休閑娛樂，我也在讀書工作，有了這些準備，才會在真正需要的時候抓住機會，這也就是所謂的好運吧。

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三叉神經痛是三叉神經分布區的陣發性、反覆發作性劇痛，好發於中年女性，多單側發生。疼痛性質為歷時短暫的電擊樣、刀割樣或撕裂樣劇痛，突發突止，每次發作數秒或數十秒，一般不超過兩分鐘。疼痛以面頰、上下頜及舌部最明顯。有扳機點，輕觸鼻翼、頰部和舌即可以誘發疼痛。洗臉、刷牙、咀嚼、哈欠和說話時也可以誘發。以至患者不敢洗臉、進食，表現面色憔悴和情緒低落。三叉神經痛發作頻繁，嚴重者可出現面部痛性抽搐。

與三叉神經痛類似的病症是偏頭痛，偏頭痛是反覆發作的一側或兩側搏動性頭痛，2/3以上的偏頭痛患者為女性，大多數患者有家族史，發作頻率從每周至每年1次至數次不等，偶可見持續性發作的病例。典型的偏頭痛可分為三期：先兆期、頭痛期、頭痛後期。先兆期最常見的是視覺先兆，如視野缺損、暗點、閃光等，10%的患者有視覺先兆或其他先兆，先兆持續數分鐘至1小時後進入頭痛期，頭痛為搏動性頭痛，也可為全頭痛、單或雙側額部頭痛，頭痛同時常伴有噁心、嘔吐、畏光、畏聲、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等，大多數頭痛發作持續2小時至1天。頭痛消退後常有疲勞、倦怠，無力和食慾差等，1-2日可好轉。

提醒：患者一定要分清自己患有何種病症，以免發生錯誤治療的現象，引發其他病症就得不償失了。對於三叉神經痛的治療，應根據病人的病因、病情、年齡等因素進行細分，然後再制訂個性化治療方案。首先應對其進行全面詳細檢查，確診其屬於原發性還是繼發性。如果是繼發性的，則要查出引起的確切原因，如果是腫瘤導致則要手術切除腫瘤，是炎症性的則予以消炎、止痛處理。

祝所有三叉神經痛患者早日脫離痛海，享受不痛的人生!

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臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單，背後可能的診斷卻是千千萬萬，且患者的陳述也存在很大的主觀性，可以是“暈”，“昏沉”，“走路發飄”，“房子在轉”，“腦子發空”等等，因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中，常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型，確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現，由於主訴的多樣性和主觀性，光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此，本文將用一種新的TiTrATE（Timing，Triggers，Target examinations）方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”？Timing and Triggers

在臨床上，尤其是急診，患者常常無法準確的說出自己的感覺，特別是“眩暈”，有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵，即發病時間（Timing）和誘發因素（Triggers），將“頭暈”分為6種類型（表2），並重點討論t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS（triggered-Episodic Vestibular Syndrome）指誘發的發作性前庭綜合征；

s-EVS（spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome）指自發的發作性前庭綜合征；

t-AVS（traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome）指外傷或中毒導致（即有暴露史）的急性前庭綜合征；

s-AVS（spontaneous-Acute Vestibular Syndrome）指自發的急性前庭綜合征；

注：此處的“前庭”指前庭樣癥狀（頭暈，眩暈，不平衡感，頭重腳輕等），而不是只是前庭系統病變。

（圖1：頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法）

2具體病因？ Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”，要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS，體格檢查很重要，其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS，病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理（表3），但注意該表中只有3個綜合征，而沒有t-AVS，因為t-AVS主要通過病史來診斷病因，而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，指3個與眼球相關的體格檢查，即水平甩頭試驗（Head Impulse test），眼震方向觀察（Nystagmus），眼偏斜試驗（Test of skew）。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別，且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性（如腦卒中）病因的檢查結果可以用INFARCT記憶，即Impulse Normal（雙側甩頭試驗正常）, Fast-phase Alternating（凝視誘發的變向性眼球震顫）, Refixation on Cover Test（交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜），患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME：符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND：Straight Eyes（眼偏斜試驗陰性），No Deafness（無耳聾）

HIM：Head Impulse Misses（眼震反方向側甩頭試驗陽性）

ON：One-way Nystagmus（向快相側凝視時，眼震加重）

HOME：Healthy Otic and Mastoid Examination（鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹，乳突無壓痛）

在體格檢查中，眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位，特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震（表4）。在t-EVS中，最常的原因是BPPV，BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現，快速達到高峰，然後漸漸變弱，需注意在水平半規管BPPV中，眼震可能是雙相的，即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現，可漸漸變弱或一直保持，有可能轉向或一直不變。對於s-AVS，凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用，其中對於周圍性病灶，眼震在快相更劇烈，並且常為單向。而對於中樞性病灶，同樣的眼震也會出現，不過在很多時候（大於1/3），當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震，表現為雙向眼震，另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線：提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線：提示周圍性病因

BPPV：良性陣發性位置性眩暈

CPPV：中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

（1）誘發的發作性前庭綜合征（t-EVS）

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變（起身時，點頭或在床上翻滾等），其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適，患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分，即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀，但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者，體格檢查的重點在於使癥狀再現（比如起身時血壓下降，Dix-Hallpike動作時眼球震顫）。需要注意，有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因，特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的，如果患者不存在體位性低血壓，前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關（存在頸內動脈或椎動脈狹窄）。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV（中樞陣發性位置性眩暈，可由后顱窩腫物引起），引起體位性低血壓的嚴重病因（如內出血）。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀，而BPPV除了站起時，躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

（2）自發的發作性前庭綜合征（s-EVS）

每次發作的持續時間變化較大，從幾秒到幾天都可，但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大，從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀，且不能通過床邊檢查使癥狀再現，因此對於該種前庭綜合征，病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因，表現也通常不典型，這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛，血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因，但實際上它的發病率並不高（0.1%）。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖，其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作，每次持續時間短（不到1小時），特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時，需高度懷疑TIA。另外需注意，小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS，也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降，耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作，且一直不伴有聽力或神經局灶體征，需考慮偏前庭性偏頭痛，且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時，可伴或不伴頭痛。

（3）創傷或中毒后的急性前庭綜合征（t-AVS）

最常見的病因有頭部創傷和中毒，其中藥物（抗癲癇葯）或毒品較常見，這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素，前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的，因此，一些癥狀如眩暈，自發性眼震，頭部運動不耐受可能都不明顯。

（4）自發的急性前庭綜合征（s-AVS）

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈，癥狀持續，可伴有噁心嘔吐，行走不穩，眼震等，可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀，但和t-EVS不同，靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎，為一種周圍性前庭神經病變，且不伴有聽力喪失，如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中，以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中，不同於既往的認識，實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查（HINTS）在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是，僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因，眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查，神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查，它在檢測出顱內出血上有用，但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中（梗死面積直徑<1cm），MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此，起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準，但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

（5）慢性前庭綜合征

首先，焦慮狀態經常表現為慢性頭暈，且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次，若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺，雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷，可通過甩頭試驗進一步明確。另外，Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動，如同走在起伏的地面或弔橋上，乘船旅行是最常見誘因，有時乘飛機也可引起這些癥狀，當患者被動運動時（如駕駛汽車）不平衡的感覺會消失。最後，小腦性共濟失調也可表現為亞急性（如副腫瘤綜合征）或慢性（如脊髓小腦變性）起病的頭暈，可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點，診斷以及治療

4總結

在臨床上，特別是急診，“頭暈”患者並不少見，且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常，中樞性疾病，甚至心臟疾病，精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高，因此，本文提出了TiTrATE流程，即基於Timing（時間），Triggers（誘發因素）和Targe Examinations（相應體格檢查）的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征，再對每種綜合征進行針對性的體格檢查，從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖，以供參考。

（圖2：急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖）

zy摘譯，zyx審校

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夏日炎炎，氣溫升高，美女們的衣袖會越來越短，但是有些美女覺得穿露肩的時裝會很尷尬，因為照鏡子看到的腋窩（胳肢窩）那裡有一塊“肉團團”，那麼難看，咋個穿弔帶裙、游泳衣嘛？

腋窩的這塊“肉團”呢，就是傳說中的“副乳”、“副乳房”，學名“多乳房症”，是指除正常一對乳房外，在“乳嵴”的其他部位形成的乳腺組織，這個“乳嵴”就是從腋窩經過正常乳房一直到腹股溝的一條線，在這條線上，任何部位都可能長出副乳來。所謂“副”嘛，其實也就是多餘的乳腺組織。人類怎麼會有副乳呢？話說低等的哺乳動物，像大家經常能夠看到的貓兒、狗兒、豬兒之類的，都是胸腹部兩排6-8對乳房，因為它們都是多胎生育，需要較多的乳房才能滿足哺乳的需求。作為高大上哺乳動物的人類，在進化的過程中慢慢變成了絕大多數為單胎的生育，因此，一對乳房就可以滿足哺乳的需求，在進化的過程中除了胸部那一對乳房外，其他的乳房就慢慢退出歷史舞台，他們就退化而不再長出來了。多說一句，副乳房不是女人的專利哦，男人有長副乳的。

大多數我們見到的副乳就是腋窩下面或靠前面點那塊影響美觀的“肉團”。發育比較完全的副乳，可以看到有較小的乳頭乳暈，發育不完全的副乳就只是一團質地比較柔韌的團塊。未懷孕生育過的女性副乳往往比較小甚至看不出來，當她們懷上小孩后，副乳會逐漸長大隆起，變得更加的明顯，即使生育過後，副乳再難以回復到懷孕前的形態了。對於副乳來說，因為含有乳腺組織，正常乳房的疾病，副乳也是可能患上的，也會像乳房那樣出現周期性的疼痛不適、過度增生讓腋窩有異物感，長纖維腺瘤，甚至於副乳乳腺癌，當然，副乳腺癌的幾率很小，只佔整個乳腺癌發病的1%。

美女有了苦惱，就會問醫生，“長了副乳怎麼辦？是不是需要切除掉？”。實際上，副乳不是腫瘤，不切除也不會有什麼危害，既不會影響健康，更不會危及生命；對女性的影響主要是來自於心理上的，因為它會影響美女對形體的要求，畢竟不雅觀，穿不成弔帶裙游泳衣，無法裸露漂亮的肩膀。藥物是無法消除副乳的，除了手術治療，別無他法。

副乳的手術治療，需要根據副乳的組成成分、皮膚量的多少，選擇單純抽吸、單純切除或者抽吸與切除結合的方式來進行。

1.單純抽吸法治療副乳，適合於副乳質地很軟，主要是脂肪堆積，皮膚量也不多的情況。手術非常微創，採用一個2mm小口，吸出多餘的組織，就會取得很好的效果。術后不會看出手術痕迹。

2.單純切除法治療副乳，適合於副乳質地較韌、主要是腺體組織的情況，通常這樣的患者皮膚量也會較多，因此需要設計手術切口，切除多餘的皮膚和腺體組織。設計合理、縫合精密的切口，術后很隱蔽，效果也是非常理想的。切口的設計一定要順着腋窩橫行皺襞（通俗說，就是腋窩裡橫行的幾條皮膚紋理）來設計，切口的前方不能超過腋前線（通俗說，就是胳膊自然下垂下來，上臂的前緣那條線），這樣可以保證術后瘢痕的最小化。

3.抽吸與切除相結合的方法治療副乳，適合於副乳質地中等，脂肪與腺體混雜的情況。這種病例，通常患者的體型較胖，有一定的皮下脂肪厚度，先脂肪抽吸，后切除的方法，可以保證術后副乳區域的外形平整，不會出現凹陷，同時能夠縮小切口的長度。

副乳手術的損傷不大，通常在局部麻醉下就可以進行，因此不用為此特別緊張。手術以後，需要穿彈力服局部壓迫1月，以利於局部塑形和消腫。而只要方法得當，都會取得很好的效果。

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人工髖關節置換術后不要急於進行康復訓練。因為髖關節是一個球窩關節，當裝上人工髖關節后，它有一個穩定的過程。為了預防人工髖關節脫位，原則上，在術后六周之內不要做太多活動，真正的康復鍛煉應該在術后六周以後開始。

髖關節

人工髖關節

那麼術后六周之內就躺着不動了嗎？當然不是。患者在術后六周之內需要進行的康復內容包括：

術后六周內，如何防血栓？

①使用足底靜脈泵（一般在醫院進行）：一般在術后第二天就可以開始使用足底靜脈泵，堅持一周，即可有效預防血栓。因為術後患者雖然可以很快下地，但仍然需要限制活動，而在患者沒有下地活動時，足底靜脈泵可以幫助患者做收縮活動，擠壓靜脈，增加血液迴流，進而預防血栓，可以說這是一種被動的收縮訓練。

②小腿肌肉收縮訓練，促進血液循環。具體的訓練方法為：患肢放在床上盡量伸直，腳趾均往頭側背伸到最大限度，將腿上的肌肉盡量繃緊，堅持5~10秒種，然後放鬆，再繼續練習，每次進行20組，每天進行2～3組。這是預防血栓的一種主動收縮訓練。

③軸線的屈伸活動訓練，主要包括主動的坐床邊重力自然下垂以及被動的CPM機器輔助訓練等。

手術六周后，如何康復訓練

等到手術六周后，真正的康復訓練開始了。患者需要做外展肌訓練，這是髖關節置換術后最重要的訓練。所謂髖關節的外展肌，主要包括闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌等。這些肌肉不僅可外展髖關節，也能在負重運動中起到穩定的作用，尤其在步行時對穩定骨盆與保持身體平衡發揮重要作用。

鍛練外展肌，主要靠側抬腿練習，側卧在床上或者站立位均可以。具體方法為：患者側卧，患肢在上，首先患肢外展，即抬腿，腳踝和腳尖向上勾起，與另一條腿呈45度，在此基礎上，再將患肢向後側伸展，堅持10秒鐘，然後放鬆10秒鐘，再繼續訓練。每日上午10~20次，下午10~20次。一般訓練6周后，疼痛會有明顯的緩解，行走跛行也可以改善。開始訓練時，如果外展肌力量很差的話，只能先站立訓練，向側方抬腿；待訓練一段時間，肌力增強后，再逐漸轉為進行側卧位的練習。

值得注意的是，膝關節置換術后常常要求患者做伸直抬腿的股四頭肌鍛煉，但這種訓練在髖關節置換術后並不建議做，因為容易對髖關節造成非常大的壓力。伸直抬腿時需要大腿使勁，這樣抬起的腿就相當於一個撬動的槓桿，用整條腿的重量撬動剛換完的髖關節，這是十分危險的。因此，人工髖關節置換術后不建議做伸直抬腿，在床上平躺也只是做勾腳不抬腿的練習。

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若在月經手術出血較多

正常情況凝血與抗凝血之間的動態平衡，是機體維持體內血液流動狀態及防止血液丟失的關鍵。在機體維持血液正常循環過程中，凝血系統、抗凝與纖維蛋白溶解系統、血管及血細胞構成了凝血與抗凝血平衡的四個基本環節。由於纖維蛋白溶酶對纖維蛋白的溶解作用，導致月經血的高纖溶活性，有利於經血和組織纖維的液化和排出，通常月經血不凝固。

月經期間手術，這種作用就轉利為害了，導致機體具有出血傾向，此外，手術時不可避免的組織創傷，使大量凝血因子激活並消耗，纖溶系統相對亢進。在這期間進行手術，術中創面滲血較多，影響手術操作；術后滲血較多，可引起氣道受壓等繼發問題。

月經期間增加疼痛的敏感性

研究表明，女人在月經期間對痛覺更加敏感。處於月經期間時，疼痛相關的腦區激活模式發生改變，然而，性激素與痛覺的關係還不十分清楚。此外，月經期間伴發的痛經可能會幹擾術后併發症的診斷，延誤治療。

有些患者術前精神過於緊張，導致內分泌功能紊亂，月經提前，若能及時發現，最好暫停手術。然而，月經期間並不是手術的絕對禁忌症，若是月經期間突然得病受傷，須急診手術，當然不能等待。特別是少數婦科手術，如無法控制的嚴重功能性子宮出血，只有切除子宮才可止血，即使在月經期間，也必須緊急手術。

癒合恢復慢

月經期間機體免疫功能降低，影響病情好轉及切口的癒合。機體抵抗力下降容易使切口、呼吸系統和泌尿系統感染，不利於患者的恢復。

若真想月經期間手術，術前要做好充分的準備；術中要小心謹慎，力求止血徹底；術后要密切觀察、預防感染。對於月經周期不固定的患者，必要時需要請婦科會診，人工調整月經周期，以降低醫療風險。

準備入院的患者，外科醫生必須詳細詢問月經史，還要了解患者的末次月經時間。最適宜的手術時機是月經乾淨后三至五日後。

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副乳的手術治療，需要根據副乳的組成成分、皮膚量的多少，選擇單純抽吸、單純切除或者抽吸與切除結合的方式來進行。

1.單純抽吸法治療副乳，適合於副乳質地很軟，主要是脂肪堆積，皮膚量也不多的情況。手術非常微創，採用一個2mm小口，吸出多餘的組織，就會取得很好的效果。術後不會看出手術痕跡。

2.單純切除法治療副乳，適合於副乳質地較韌、主要是腺體組織的情況，通常這樣的患者皮膚量也會較多，因此需要設計手術切口，切除多餘的皮膚和腺體組織。設計合理、縫合精密的切口，術後很隱蔽，效果也是非常理想的。切口的設計一定要順著腋窩橫行皺襞（通俗說，就是腋窩裡橫行的幾條皮膚紋理）來設計，切口的前方不能超過腋前線（通俗說，就是胳膊自然下垂下來，上臂的前緣那條線），這樣可以保證術後瘢痕的最小化。

3.抽吸與切除相結合的方法治療副乳，適合於副乳質地中等，脂肪與腺體混雜的情況。這種病例，通常患者的體型較胖，有一定的皮下脂肪厚度，先脂肪抽吸，後切除的方法，可以保證術後副乳區域的外形平整，不會出現凹陷，同時能夠縮小切口的長度。

副乳手術的損傷不大，通常在局部麻醉下就可以進行，因此不用為此特別緊張。手術以後，需要穿彈力服局部壓迫1月，以利於局部塑形和消腫。而只要方法得當，都會取得很好的效果。

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