月份: 2020 年 7 月

6歲女孩，表現為進行性左眼斜視和視力下降3月。

頭顱MRI如下：

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膝關節是人體受力最大，結構最複雜的關節，日常活動或體育運動多數有膝關節參与，特別是行走，上下樓梯是現代人生活中必須完成的動作。沒有膝關節的健康，人體活動將受到很大的限制。膝關節疼痛是中年人較常見的疾病之一，總稱膝關節炎。其中最多的是髕骨軟化症，軟骨磨損和脂肪墊炎等。這些疾病大多表現為膝關節腫脹，酸痛，嚴重時大腿無力等，尤其是上下樓梯時，膝關節面摩擦力大，膝關節腫痛也最明顯。膝關節疼痛的主要原因是由於負荷量過大或是負荷時間過長，大腿肌肉力量相對不足，特別是股四頭肌疲勞后，容易引起髕骨在股骨表面的運動軌跡出現異常，使兩者之間的摩擦力明顯增大，導致髕骨和股骨表面的軟骨磨損，隨之出現膝關節腫脹、疼痛、活動障礙、行走時腿打軟等癥狀。老年人膝關節炎尚無根治的方法，主要以控制癥狀（疼痛和僵硬）、提高活動功能，改善自理能力為目標。有關康復專家認為，膝關節疼痛病人需要通過適量的運動來緩解癥狀，也有利於控制病情的發展。然而，有的老年患者恰恰是怕關節疼痛而極少運動，缺乏活動又導致肌肉萎縮和關節的僵硬，加重病情發展和疼痛的加重。所以採取適當的運動，雖然可能產生一定的疼痛，但並不會導致病情的加重，一但身體適應了這種鍛煉，疼痛和僵硬的感覺就會減輕。
鍛煉方法：
仰卧抬腿（直腿抬高）：仰卧床上，患腿向上抬15°左右，初做可以保持1-3分鐘，聯繫一段時間后，可以增加空中滯空時間，每天2-3次，此方法主要是鍛煉腿部肌力。增強大腿部的肌肉力量，延長股四頭肌收縮持續時間，但又不能使關節軟骨受到更大的損傷，使膝關節在正常狀態下活動，是預防膝關節疼痛的最好辦法。
高位馬步：兩膝稍彎曲（10-30度），以膝關節不痛為宜。靜蹲不動，兩手平舉，目視前方，開始堅持幾分鐘，並逐漸增加時間。一般達到每次10分鐘左右即可，每天兩次。
坐位伸膝：坐在椅子上，將雙足平方在地上，然後逐漸將右（左）膝伸直，並保持直腿姿勢5-10秒，再慢慢放下，雙腿交替進行，重複10次，每日1-2次。
俯卧屈膝：俯卧位，雙手交叉壓在頭下，然後講右（左）膝關節逐漸屈膝，盡量靠近臀部，並保持屈膝姿勢5-10s，再慢慢放下，雙膝交替進行，重複10次，每日1-2次。
仰卧屈膝：將一側膝關節盡量貼近胸部，用雙手將大腿固定5-10s，然後逐漸伸直膝關節，兩腿交替進行。重複10次，每日1-2次。
推擦大腿：坐在椅上，雙膝屈曲，用兩手的掌面分別附着在右（左）腿兩旁，然後稍加用力，沿着大腿兩側向膝關節處推擦10-20次，雙腿交替進行，每日1-2次。
按揉髕骨：坐在椅子上，雙膝屈曲約90°，雙足平方在地板上，將雙手掌心分別放在膝關節髕骨上，五指微張開緊貼於髕骨四周，然後稍用力均勻和有節奏地按揉髕骨20-40次。

那麼膝關節疼痛應該怎麼進行體育運動呢？一般來說，可選擇衝擊力較小的溫和運動為適，如散步，打太極拳，游泳，原地活動下肢等。有早中期膝關節骨性關節炎的人，在進行體育活動時，一定要懂得科學、合理，適度、有效的鍛煉方法，避免負重過強活動，盡量避免膝關節受傷，或加重原有的損傷。掌握一些合理的膝關節按摩和功能鍛煉方法，技能鍛煉身體，又可以達到保護膝關節的目的。

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胸部整形主要包括假體豐胸，自體脂肪豐胸，內窺鏡假體豐胸，注射豐胸，巨乳縮小，乳頭內陷矯正，乳暈改小，乳房下垂矯正，乳房再造，乳頭再造，乳暈再造，隆胸失敗修復，注射異物取出以及副乳切除術。

1 、假體豐胸手術

假體豐胸手術是一種能使乳房豐滿挺拔、塑造更柔美的女性曲線的外科整形手術，其中假體豐胸最受推崇。

假體豐胸是目前最安全、最成熟的豐胸手術，假體豐胸安全、形態逼真、手感與人體皮膚非常接近。選擇腋窩切口，切口隱蔽，比乳暈、乳房下皺壁切口都要好。術后乳房豐滿圓潤，上翹而富有彈性，術后也不影響哺乳。不過，手術對假體材料和醫生技術要求較高。

2 、自體脂肪豐胸

自體脂肪隆胸是指利用求美者自身的脂肪細胞填充胸部，可與吸脂手術同時進行。自體脂肪豐胸是自體脂肪移植的中的經典手術代表，它是運用求美者自身的多餘脂肪進行美胸設計，其柔軟度、舒適度為許多求美者青睞。

自體脂肪隆胸是一種很輕柔、精細的操作，不像普通注射豐胸那樣容易掌握，所以在此提醒大家，一定要到正規的機構進行治療。

3 、內窺鏡假體豐胸 

內窺鏡假體隆胸由於整個手術進程均是內窺鏡直視下進行，剝離組織時，能防止損傷神經和血管，填充假體材料時，操作更精細、更安全。

4、巨乳縮小

巨乳縮小術有數十種方法，主要有垂直雙蒂、水平雙蒂、雙圈法等。但是無論採取何種手術方法，基本的手術步驟如下所述。

乳頭、乳暈的向上移位及整形。切除肥大、鬆弛的乳房皮膚、皮下組織，製成半球形的乳房皮膚外殼。切除過度增生的乳腺組織，矯正下垂的乳房形體，製成半球形乳房實體。

對於輕度及中度肥大的青春型乳房肥大，應盡可能保留乳腺導管的暢通及完整，以保持乳房的泌乳功能。

5、乳頭內陷矯正

根據乳頭內陷的輕重程度不同，可分為三度：輕度，表現為內陷乳頭輕易拉出，無回縮;中度，表現為內陷乳頭可以拉出，但有回縮傾向;重度，表現為嚴重的內陷，乳頭很難拉出。輕度一般不需治療，中度及重度均需就診治療。

乳頭內陷矯正美容手術的基本目的為：使乳頭內陷矯正並突出於乳房表面，外形改善；不在乳頭及乳暈留下瘢痕（由於乳暈乳頭的色素沉着使得上述區域手術痕迹不明顯）；哺乳功能得到改善。  

治療方法分為手術切開的方法和採用微創的乳頭內陷矯正的方法。

微創矯正乳頭內陷，將通過安放外置的矯正器持續牽引的方法，通過緩慢持續的牽引作用，將乳頭逐漸牽引出，保護了乳腺導管組織，在持續的牽引過程中，乳腺導管會隨着牽引的持續而逐漸變長，保留了乳頭的哺乳功能，外置的矯正器去除后，沒有瘢痕遺留，因此是治療乳頭內陷的最佳的治療方法。

6、乳暈改小 乳暈縮小整形術手術方式：

以乳頭為中心，以適當半徑畫圈（一般為1.5-2.5cm），為此範圍外的環行乳暈皮膚切除，應保留真皮層及皮下血管網，以防乳頭乳暈供血不足。外圈皮膚在橫徑方向的內外各切除一塊三角形皮膚以縮小半徑，使其與新乳暈的半徑一致。最後，外圈皮下稍加遊離后對位縫合。   

7、乳房下垂矯正

從乳房鬆弛下垂的原因及表現不難看出，其矯治原因是擴大乳房體積及縮緊皮膚，故形形色色的方式及術式應運而生，如真皮固定術、乳房上提固定術、雙環術等，其基本原理都是將下垂鬆懈的乳房組織上提固定，並相應去除部分皮膚，縮緊“皮膚乳罩”，以獲得正常的乳房外觀。但由於去除皮膚形成疤痕，有礙美觀，這也是一大遺憾，術式的不斷改變與進步，現代更多應用雙環法固定術，以矯正乳房下垂，因為這種術式，術后僅乳暈與皮膚交界處留下手術痕迹，隨着時間的推移，痕迹幾乎不可見，令人高興的是，現國內部分美容外科醫師，開始通過腋窩入路手術，去除部分多餘的乳房組織並將其上提固定，再利用皮膚組織彈性，使皮膚回縮，矯治乳房鬆弛下垂，外觀效果令人滿意，手術痕迹幾乎不可見。

8、乳房再造

“乳房再造”手術從時間階段上分，即時再造和延時再造，也叫一期再造和二期再造。

一期再造是在乳腺癌根治術后立刻重建乳房，和手術治療同時進行。這樣會沒有乳房缺失的體驗，也就不會有因生理缺陷而帶來的精神上的壓抑。延時再造則是在乳癌根治術后一段時間再進行的。患者經歷了乳房缺失的痛苦，對於再造有充分的準備和需要，再造進行后不僅能恢復女性的身體曲線美，也能修復女性的心靈上的缺失感。

      根據“乳房再造”使用的材料的不同，乳房再造的方法分為自體皮瓣再造和假體再造。皮瓣再造是乳房再造手術的最新技術，能夠造出看上去最自然的乳房。在這種方法中，醫生從受術者的身體組織部位如背部或腹部取出組織做成皮瓣、皮膚，脂肪和肌肉造成新的乳房。
 

9、乳頭再造

乳房中央的突起稱乳頭，乳頭的形狀、大小不一，根據乳頭的形狀和突出度，可將乳頭分為不同類型，多數為圓柱型，從乳頭根部至頂端呈基本一致的圓柱狀，頂端較平；或是呈圓錐形，從乳頭根部至尖其形狀逐漸變細。乳頭缺失不僅影響哺育功能，還影響形象美觀，這個修復的手術就稱為乳頭再造術。

10、乳暈再造

乳頭根部周圍的乳房皮膚，有一色澤較深的環形區，稱乳暈。

乳暈直徑多在2.0-4.0cm之間，亦有隨年齡增大而增大的趨勢。當外傷等各種原因造成乳暈缺失時，需要進行乳暈再造手術。

乳暈的再造，只是外觀和形態的再造，不能進行功能的再造。乳暈再造可選擇耳後、小陰唇、大腿內側的皮片，來做成乳頭乳暈。

11、隆胸失敗修復

隆胸失敗手術修復方法：   

a、假體隆胸失敗手術修復方法：針對因假體植入腔隙太小，造成假體包膜太厚、變硬，做為施行手術的指針。按原手術切口將原假體取出後進行包膜攣縮去除術，進一步剝離假體植入，給再次隆胸假體一個充足的空間。   

b、自體脂肪注射豐胸取出術：將原有注射物通過特殊方法取出，再同時進行二次隆胸，真正達到“畸形美”到正常美的過渡。

c、創傷、藥物等因素造成的乳房缺失再造術：以強大的整形外科做後盾進行皮膚、肌肉組織瓣的擴張運用自體脂肪或假體材料共通構建重塑乳房方案，提高女性自信，建立完整人格。

12、注射異物取出

注射異物取出主要適用於：以前做過注射隆胸的女性例如注射過奧美定的求美者，現在注入的材料產生一定的不良反應，應該儘快將注射材料取出來，以防止進一步惡化;有的女性未產生不良反應，為了防止以後產生不良反應，也要將注入的材料取出來。

13、副乳切除術

腋窩的這塊“肉團”呢，就是傳說中的“副乳”、“副乳房”，學名“多乳房症”，是指除正常一對乳房外，在“乳嵴”的其他部位形成的乳腺組織，這個“乳嵴”就是從腋窩經過正常乳房一直到腹股溝的一條線，在這條線上，任何部位都可能長出副乳來。所謂“副”嘛，其實也就是多餘的乳腺組織。

副乳的手術治療，需要根據副乳的組成成分、皮膚量的多少，選擇單純抽吸、單純切除或者抽吸與切除結合的方式來進行。

單純抽吸法治療副乳，適合於副乳質地很軟，主要是脂肪堆積，皮膚量也不多的情況。手術非常微創，採用一個2mm小口，吸出多餘的組織，就會取得很好的效果。術后不會看出手術痕迹。

單純切除法治療副乳，適合於副乳質地較韌、主要是腺體組織的情況，通常這樣的患者皮膚量也會較多，因此需要設計手術切口，切除多餘的皮膚和腺體組織。設計合理、縫合精密的切口，術后很隱蔽，效果也是非常理想的。切口的設計一定要順着腋窩橫行皺襞（通俗說，就是腋窩裡橫行的幾條皮膚紋理）來設計，切口的前方不能超過腋前線（通俗說，就是胳膊自然下垂下來，上臂的前緣那條線），這樣可以保證術后瘢痕的最小化。

抽吸與切除相結合的方法治療副乳，適合於副乳質地中等，脂肪與腺體混雜的情況。這種病例，通常患者的體型較胖，有一定的皮下脂肪厚度，先脂肪抽吸，后切除的方法，可以保證術后副乳區域的外形平整，不會出現凹陷，同時能夠縮小切口的長度。

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激光治療疤痕相對起效慢，治療週期較長，通常需要接受3-4次激光後方能有所改善。當然有做1-2次治療就有明顯改善的，也有治療多次仍無明顯效果的。總之，激光治療效果雖與治療醫生的操作經驗有關，但也和體質有密切關係。

治療案例

1

病史：女性32歲，外傷後留下額頭疤痕多年(疤痕長約1.5cm，色白)。
治療方案：局麻下行額部凹陷性疤痕切除W改形手術。
現術後3個月，疤痕未增生，未變寬，恢復效果喜人。

2

病史：男性25歲雙面頰陳舊性疤痕（左面部疤痕長約1.5cm，均局部伴有色沉，色淺，尚平軟）。
治療方案：局麻行左面頰疤痕直線精細切縫。
現術後15週。疤痕恢復良好，未變寬，呈細線狀。

3

病史：女性，19歲，左面部淺表性疤痕（大小約2.5*1.5cm，色淺，帶明顯針腳印，輕度凹陷）
治療方案：局麻行左面部疤痕切除W改形術。
現術後半年，進行過一次激光淡化後，疤痕穩定，未變寬，未增生恢復理想。

4

病史：男性22歲，額部淺表性性疤痕（大小約3.2*0.6cm，色白伴多處凹陷）。
治療方案：局麻行疤痕切除W改形術。
現術後7週，疤痕恢復良好，未增生、未變寬，凹陷問題得到較好的改善。

5

病史：面部外傷後淺表疤痕一個月。

治療方案：通過plasma離子束治療，治療後一月複診，退紅效果明顯。

查看更多案例請微博關注：疤痕整形陳-立-彬醫生

-立-彬醫生

PS:疤友們如有其它疤痕類問題，也歡迎在推文或公眾號後台留言提問。有時間會給大家做一一解答。

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6歲女孩，表現為進行性左眼斜視和視力下降3月。頭顱MRI提示左側大腦半球單發低信號病灶，無灶周水腫或對比強化（圖1，A-C）。

（圖1：A：T1WI；B：T1增強；C：T1WI；可見單獨的左側大腦半球低信號病灶，無灶周水腫或對比增強）

診治經過

手術時可見病灶為單獨的較大的寄生蟲囊，大小約為7.0×6.5×6.0cm（圖2，A-C）。完整切除病灶，並給予驅蟲治療。患者逐步康復。病理證實為有頭節的囊尾蚴囊。

（圖2：術中[A]和切除標本[B]可見白色絮狀物漂浮於囊液中[黑箭]；厚囊壁呈乳白色；病理證實為有頭節的囊尾蚴囊的診斷）

最終診斷

腦囊蟲病

討論

如此影像學表現的巨大神經囊蟲病非常少見。如果出現神經功能障礙或顱內壓升高，緊急的外科干預應先於驅蟲藥物治療，因為後者可能使得囊壁變薄，導致切除複雜化。全部完整切除較非手術驅蟲治療更有優勢。

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編輯語：一般咳嗽了，我們都會以為是呼吸系統的疾病，怎麼有人就成了心臟病呢？還差點要了命！這可不是危言聳聽，面對這小小的咳嗽咱們也不能掉以輕心。@劉燕榮醫生 提醒這四種情況一定得注意！原文如下：

咳嗽——小心“心臟病”來襲

咳嗽是人體清除呼吸道內的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作。咳嗽大多數情況是由呼吸科疾病引起的，比如感冒后咳嗽、咽炎、氣管炎、肺炎、肺結核、支氣管哮喘和肺部腫瘤等，但是需特別提醒注意的是，咳嗽也可能是心臟病的癥狀！主要有以下四種情況：

1、心力衰竭

如果是乾咳，活動后加重，伴有氣喘，尤其夜間平卧位咳嗽明顯，坐起后好轉，甚至咳嗽伴有粉紅色泡沫樣痰，需要警惕心力衰竭的可能性。

心力衰竭患者出現咳嗽的原因主要是肺淤血。前幾天，我接診了一位咳嗽的老太太，當地醫院的呼吸科醫生給她開了幾乎所有可以治療咳嗽的藥物，甚至考慮她有哮喘，激素都用上去了，她的咳嗽仍然沒有好轉。經仔細詢問老太太咳嗽的特徵，夜間平卧后咳嗽明顯，結合肺部和心臟聽診，我判斷老太太是心力衰竭引起的咳嗽，檢查心臟超聲提示心臟明顯擴大，心功能下降，最後確診為心力衰竭。給這個患者使用利尿劑，緩解肺淤血后，咳嗽就明顯緩解了。心力衰竭是比癌症還兇險的心血管疾病，警惕心力衰竭導致的咳嗽非常重要。關於心力衰竭的知識，可參閱我寫的相關科普文章：談談心力衰竭的規範性治療

2、左心房增大或者肺動脈增粗

如果患者咳嗽為刺激性乾咳，伴有聲音嘶啞，排除了肺癌壓迫上呼吸道梗阻導致的疾病後，要考慮左心房增大或者肺動脈增粗壓迫喉返神經導致的，可以做心臟超聲明確診斷。左心房增大最多見的是風濕性心臟病二尖瓣狹窄；肺動脈增粗多見於肺動脈高壓或者肺栓塞。

3、早搏

早搏的癥狀一般表現為心慌或者心悸，但是早搏多的人不一定有癥狀，早搏少的人有明顯癥狀的反而不少，甚至出現每一次早搏都能感覺到心慌或心悸的。有一些病人的早搏，沒有心慌的癥狀，僅表現為咳嗽，早搏一次咳嗽一次，這種咳嗽一般是乾咳。如果只到呼吸科看咳嗽，可能會漏診早搏，咳嗽也會因此長治不愈。這個種情況聽診時出現早搏，同時聽到患者咳嗽就可以診斷，檢查心電圖和24小時動態心電圖可以確診。

4、使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）引起的咳嗽

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）是一種常用的降壓藥物，在降壓的同時可以保護心臟、腎臟和抗動脈粥樣硬化等作用。但有一部分病人服用這種降壓葯后，長期咳嗽，咳嗽葯吃了一大把，都沒什麼效果。我見過最誇張的一個病人，咳嗽了整整六年，自己到藥店買咳嗽葯吃，還服用了各種偏方，效果都不理想。直到有一天，到醫院里來開苯那普利，想順便開點咳嗽葯，這才找到真正導致咳嗽的原因，醫生給她換用了其他種類的降壓藥物。血管緊張素轉換酶抑製劑（化學名后帶有XX普利的），引起的咳嗽一般是刺激性乾咳，停用或者換用其他種類的降壓藥物后咳嗽好轉，代表藥物有苯那普利(洛汀新)、培多普利（雅思達）等。

綜上所述，咳嗽也可能是心臟病的癥狀。如果經呼吸科醫生治療后，咳嗽仍然不見好轉，不妨找心臟科醫生再看看。建議找有經驗的醫生，仔細講述病史，仔細聽診心肺，很多時候靠簡單的病史和體格檢查，配合心電圖和心臟超聲，就能找到心臟源性的咳嗽，對症治療。

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首先來回顧一下昨天的習題。

正確答案是：C或者E……（兩個功能都可以）

所以還是應該值得表揚的。

好的，，，，進入今天的學習啦啦啦！

上一期講完卵巢，咱們今天來探討探討一下卵泡的發育。

卵泡呢，從小到大，未排到排了。這個變化都是在卵巢裏面的。

大概就是這樣。

那我們要記住些什麼呢？

看一張教科書上的圖。

這個就是卵子發育的過程，到排卵，到之後的黃體過程。

我們大概記住的就是

①：始基卵泡

②：初級卵泡

③：竇狀卵泡

④：成熟卵泡

⑤：排卵

⑥：黃體

⑦：白體

不一定全部記住，但紅色字的，就肯定要記住的啦~~

來和我背一遍~~

始基卵泡—成熟卵泡—排卵—黃體

還有一點就是啊，圖中是显示排卵的過程，為了排版好看就這樣話，並不是說明卵泡就一定按照這個位置生成或者排出的呢~  要知道，卵泡也是很任性的。

另外還有一點就是，排出了卵子之後呢，輸卵管的傘端就會負責抓到碗里來，但這個傘端啊，也是每個人都不一樣，就像抓娃娃機那樣，有些人一抓一個准，但有些人就是難抓到。

而且啊，抓卵泡是個技術活，就像老鷹抓小雞，有些任性的卵泡不一定就這麼乖乖的就範~~所以備孕的人兒呀~一次不行多試幾次哈~~~

好，今天的內容就到這裏啦~~再和我背一遍。

始基卵泡—成熟卵泡—排卵—黃體

好，接着就來看看今天緊張又刺激的題目：

好了，，

今天由於有其他事情干，沒什麼特別的題目。

畢竟出題不能太坑……

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寶寶定期檢查眼睛的重要時間點

1

—零歲之前

早產以及低體重的寶寶在出生后4-6周，或者矯正胎齡31-32周要檢查視網膜。

2

—一歲之後

從一歲開始，所有寶寶都要接受手持驗光儀的檢查，每年一次。眼科醫生會告訴您寶寶的遠視度數和散光度數。

父母都近視的寶寶，格外要注意遠視度數的變化。因為兒童的遠視度數是每年減少的，但如果每年下降超過25度，很可能攜帶近視基因。

3

—三歲時

三歲時，寶寶要學習識別視力表。3歲寶寶不戴眼鏡的視力應該在0.3以上。如果低於0.3，需要看眼科弱視門診。

4

—五到六歲

五到六歲時，寶寶的遠視度數應該在100度左右，如果低於75度，意味着容易近視。

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頭痛是臨床常見的自覺癥狀。可單獨出現，也發生於多種疾病過程中。頭痛一證首載於《內經》。在《素問，風論》中稱之為“首風”、“腦風”。漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽，陽明，少陽，厥陰病頭痛的見證，並列舉了頭痛的不同治療方法。如“厥陰頭痛，乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。

頭痛的病因，有外感與內傷兩類，外感多因六淫邪氣侵襲，內傷都與情志不隨，飲食勞倦，跌仆損傷，體虛久病，稟賦不足，房勞過度等因素有關。

頭痛大致分為外感頭痛和內傷頭痛。

外感頭痛，以風邪為主。且兼夾它邪，如寒，濕，熱等。若風邪夾寒邪，凝滯血脈，絡道不通，不通則痛，若風邪夾熱，風熱炎上，清空被擾，而發頭痛。若風夾濕邪，阻礙陽氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。

內傷頭痛之病機，多與肝，脾，腎三髒的功能失調有關，這是因為腦為髓海，依賴於肝腎精血，和脾胃精微物質的充養。頭痛因肝失疏泄，氣鬱化火，陽亢火升，上擾頭竅而致。或因肝腎陰虛，肝陽偏亢而致。頭痛因於腎者多因房勞過度，或稟賦不足，使腎精久虧，無以生髓，髓海空虛，發為頭痛。頭痛因於脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽不升，頭竅失養而致頭痛。或因脾失健運，痰濁內生，阻塞氣機，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡，氣血凝滯，脈絡不通，亦可發為瘀血頭痛。

如果你在沒有感冒或外傷的情況下，突發或長期性的頭痛應該注意了，這5種疾病可以引發頭痛：

1、突發頭痛。伴有偏癱、失語、感覺障礙等神經功能缺損癥狀或體征，應警惕腦血管疾病，可能是中風前徵兆。

2、高血壓性頭痛。有高血壓的病史，在運動或者情緒激動的情況下起病，伴有頭暈、低頭等頭部處於低位的動作會使頭痛加劇，易發生腦血管病等急診事件。

3、反覆發作的持續性頭痛，服用止痛葯無法改善，常伴有視力模糊、行走不穩,甚至噁心嘔吐等顱內壓增高的癥狀,應警惕腦膜瘤等顱內腫瘤的可能。

4、排尿後頭痛，是膀胱嗜鉻細胞瘤的典型表現之一。

5、精神緊張性頭痛。長期精神緊張、疲勞、焦慮刺激等，或遇到應激事件后，出現頭部雙側疼痛，有壓迫感和沉重緊縮感，此時需警惕精神性頭痛。

我曾收治臨床一例女性頭痛患者，三十五歲。主訴，頭疼欲裂，兩眼脹痛，噁心嘔吐。面色暗黃兩眼無神，舌暗薄黃苔，脈弦澀。很典型的少陽證頭痛。治法是平肝，潛陽熄風。天麻鈎藤飲加減，針刺陽陵泉（雙側），即刻痛止。

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馬大夫遊學英國伯明翰大學系列（5）

人多大夫少，醫改不好“搞”

各位全科醫生朋友：

大家好！

在2015年中國慢病管理大會上，我在發言時，首先提到的就是自己對中國醫改的看法。中心思想是：人多大夫少，醫改不好搞。下面我就結合在英國走馬觀花的觀察結果說說自己的觀點。

人多大夫少相當嚴重

馬大夫查到的比較靠譜的數據是“2011年我國執業（助理）醫師為246.6萬人，每千人口執業（助理）醫師為1.82人”（數據來源：中國醫師協會、《健康報》）。從数字上看，中國的醫生占人群總體數量比例處於世界的中等水平左右。

但是考慮到助理醫師尚難獨立完成醫療工作，按照資料显示中國執業醫師為202萬人，那麼每千人口執業醫師約為1.5人。這個數據就處於世界的中等偏下水平了。

要是再考慮到部分執業醫師同時擔任各級醫療機構的領導，其為患者服務的時間一般是不能保證的。雖然當領導的比例很少，但我們必須考慮這一因素，因為在“學而優則仕”文化的指引下，當領導的醫生絕大多數是最優秀的。

綜上，中國（病）人多大夫少的情況相當嚴重。

需要耐心的解決之道

解決“人多大夫少”問題最好的方法是增加合格醫生的數量，但這需要全體人民的耐心等待。

醫生的培養是一個長期的工作。以能夠獨立開展醫學服務的最低標準來看：5年制的本科訓練，加上3年的住院醫師規範化培訓，再加上至少兩年的獨立的臨床實踐，剛剛可以基本滿足常見病、多發病的診療要求。如果要訓練外科或者介入科等操作性的治療技術，其培養周期至少還要增加5年左右，10~15年，患者等不起。

也許有人會想能不能夠從其他國家吸引更多的醫生來中國行醫呢？這也是絕對不現實的。即便是英美等國家醫生仍然是不足的。此外，西方國家醫生的收入比當地人收入多若干倍，中國醫生的收入水平很難吸引他們來中國執業。

就局部來說，可以採用吸引外地人才的方法解決本地醫生較少的問題。但是往往是發達地區擁有更好的收入和學習機會，所以能夠從欠發達地區吸引來更多的醫生執業。典型的例子就是北京的各級醫院和社區衛生服務機構，利用較高的工資、較多的學習機會，甚至是北京市戶口，從東北、河北、山西、河南、山東等地吸引來大批醫生到北京執業。後果是轉移了上述地區的優質醫生資源，導致那裡的醫生水平下降。從而導致更多的患者不得已千里奔波到北京來接受治療。這就是中心城市對周邊地區的資源抽取，導致周邊城市發展緩慢在醫學界也有體現。

不得已而為之的解決之道

提高工作效率是目前廣泛使用的解決患者多大夫少的辦法。其實提高工作效率本身是不可取但不得不取的方式。因為每3~5分鐘看一個患者，是無法進行全面的診斷和治療，更談不上醫患之間有充分的溝通意見以形成醫患共同決策。英國的全科醫師規範化培訓有一個目標，就是讓這些學生以最快的速度判斷患者的病情並給予適當的治療。他們的老師跟我說，不經過嚴格的訓練很難在10~15分鐘之內完成一次患者滿意的診療。

這種提高效率是一個不得已的選擇，各個方面對此都極不滿意。患者排隊3小時，看病3分鐘，就算是聖人也不會滿意的。要是有人認為醫生喜歡3分鐘看一個患者，那完全是“扯”。我認識一個醫學博士，每天不得不看120個患者，只能保證沒有重大誤診，回家后自己都“肝顫”，擔心患者會出問題。以馬大夫個人體會一個醫生每天最多看40個患者，若真如此，要想預約門診得等1個月以後再說。醫療保險會對此滿意嗎？3分鐘萬難完成診療，那麼為了不出偏差醫生就會傾向於依賴輔助檢查，也會傾向於使用更多的藥物以保證療效。

發展專科是提高效率的方法之一

去年9月我在這個專欄發表了一篇文章《在中國，不發展專科會使“看病更難”》，中心思想是：專科化是醫學發展和進步的一種表現，專門的醫生解決專門的問題，速度快、質量好。但是不知道諸位讀者是否注意到我的另一句話“如果沒有完善全科醫療體系的話，則是一場災難。”今天我再明確表達一下自己的想法：沒有全科醫學做基礎，不能在基層解決一部分問題，讓患者自己在越分越細的專科中尋找正確的醫師，會導致更多的看病難。

預告

下一期我會結合英國學習期間的感受，介紹一下討論式教學發的好處。先劇透一下，這種方法重在提升學員回到工作崗位后解決實際問題的能力

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年7月21日

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