月份: 2020 年 7 月

　面癱，即周圍性面神經炎，是指莖乳孔內的面神經發生急性非化膿性炎症。中醫稱之為“面癱”，“口渦“，“僻”，“口僻”，俗稱“吊線風“，歪嘴風”等。

面癱是一種常見病、多發病，可發病於任何年齡段

面癱在任何年齡段均可發生，很多人提到面癱會以為是中老年人的專利，其實相反，以青壯年為多見，我曾收治最小年齡患者僅4歲，而懷中嬰兒而面癱的也不是沒有。

中醫認為面癱患者由於正氣不足，邪氣外襲所致。絡脈空虛容易被風寒、風熱之邪乘虛致侵襲面部筋脈，致使氣血運行受阻，肌肉縱緩不收而成面癱。 西方醫學尚未發現本病的確切病因，一般認為，由於莖乳孔的病毒感染引起組織水腫或者骨膜炎，從而壓迫面神經而引起麻痹。也有人認為，免疫反應可能引起局部組織水腫。

 哪些情況能確定自己得面癱了？

面癱起病突然，主要表現為患側全部顏面肌肉癱瘓，口眼歪斜，額紋消失，眉毛較健側為低，眼瞼不能充分閉合，閉眼時眼球上竄。角膜下緣露出白色鞏膜，鼻唇溝變淺或消失，口角下垂漱口漏水，進餐時食物往往滯留於頰齒之間。說話時發音不清。

還有一些徵兆，可能是得了面癱：

雖然說面癱很突然，但一些病人發病前就有了徵兆：初起有耳後、耳下、腦後及面部疼痛，不停眨眼睛，嚴重時還可出現患側舌前2/3味覺減退甚至消失，聽覺過敏的癥狀，患側面部僵木、發脹，但檢查面部深淺感覺多無異常表現。

如何預防面癱？

中醫認為，面癱主要分為風寒型、風熱型等。所以從原因上着手可以做一些預防。

風寒型，發病前多有面部受涼等因素，如迎風睡眠，電風扇對着一側面部吹風過久，大風吹過着涼等，但一般沒有外感表現。風熱型，往往繼發於感冒發熱，中耳炎，牙齦腫痛以後，常伴見耳內，乳突微痛。

收治過一男性患者，23歲，工人。午休后，突覺右側面部不適。右眼閉合不全，流淚，口向左歪，右側乳突部疼痛。檢查，右側額紋消失，右側鼻唇溝變淺，不能做露齒，鼓腮等動作，眼裂約為三毫米。治療，患側局部取穴，每次針刺風池，翳風，合谷，牽正，下關，四白等穴，平補平瀉，經治療二周全愈。

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馬大夫遊學英國伯明翰大學系列（4）

談談我眼中的NHS

各位全科醫生朋友：

大家好！

今天聊一聊我對英國國民保健服務（National Health Service，簡稱NHS）的理解。由於只有兩周的學習時間，或有些走馬觀花，請朋友們批評指教。

NHS的財源

英國的國民保健服務既是英國社會福利制度中最重要的部分之一，也是英國人接受醫療服務的最主要渠道。NHS的主要經費來源於稅收，是英國社會福利制度的最大開支項目。NHS提倡普遍性原則，凡是有收入的英國公民都必須按章納稅和繳納社會保險費。NHS在提供服務時醫生不問收入和納稅數額，按統一的標準享受有關福利。這個制度看起來的確有點劫富濟貧的味道。一位英國全科醫生（GP）略帶一點驕傲地對我們說，“就是布萊爾享受NHS服務也得先看全科醫生”。

英國也有私人診所和醫院，聽說態度很好，不用等待，就是收費高。我沒有去考察，不是沒機會，主要是我沒興趣。

關於醫藥分開

每一名患者都要先到全科醫生那裡免費看病，經全科醫生判斷需要做哪些檢查，是否需要轉診到大醫院就診，而且在大醫院的就診也是免費的。

特別需要說明的是，不要以為免費醫療就是隨便拿葯然後“把自己家的大衣櫃變成小藥房”。用什麼葯需要醫生判斷，葯錢另付。還別把葯錢給大夫，人家不收。需要出診所找一家有NHS標誌的藥店買葯。

英國的NHS也沒有設置藥品費而是收取處方費。不管處方上有多少葯，少到一片退熱葯，多到幾個月的降壓、降糖葯，英國患者都需要付同樣的處方費用。

在英國，醫藥分開可算是“做到家了”。

不能隨意看病的患者

前面說過，NHS是英國社會福利制度，既然是制度就有規矩，患者也必須按照規矩行事。

首先就是預約門診，也就是要排隊。這個等待不是等1天，可能要等1周甚至1個月。有人批評英國GP效率低下，但是英國人告訴我，“每次10~15分鐘診療遠比3次3~5分鐘診療的效果好”。回國后我也試過，確實如此。我努力延長每次門診時間，平均1次7~8分鐘的樣子（各位親，我只能做到這個程度了），患者評價不錯，遵醫行為提高，血壓、血糖控制率也有所提高。

急診不用等，可以直接到醫院看病，但是不是急診要醫生判斷，不符合急診條件不給看。符合急診條件的先由醫務人員初步判斷緊急程度，用不同顏色標示出來，醫生先看重的，后看輕一些的。這與國內“患者認為是急診就是急診”的服務理念完全不同。人家也有自己的理論依據“患者未經醫學訓練，無法判斷自己是否處於需要立刻處理的急性疾病狀態”。馬大夫認為這是有道理的，國內急診經常有感冒伴發熱37.5℃的患者來就診。更有甚者有人白天上班，晚上到急診買葯，理由是：長期服用的降壓葯沒了，這事很緊急。

除急診外，英國患者沒有GP轉診不能到專科醫院就診。非去不可也行，得自費，非常貴，一般人享受不起。我在觀摩英國GP出門診時就看到2名患者主動提出希望去專科醫院診療或住院，GP判斷後拒絕了，當然語氣是和藹的，態度卻是堅決的。語氣和藹源於醫學人文服務的文化底蘊和反覆訓練，態度堅決源於NHS對轉診有明確的、實操性非常強的標準。這樣的標準不只是約束醫生更是給醫生堅持原則的底氣。例如“連續出現xx癥狀超過6周，無論什麼年齡均應轉診至專科醫院xx科”，5周轉不轉？不轉，就算以後發現問題也不是GP的問題。到了或超過6周不轉行不行？不行！小心你的行醫執照。

很受約束的全科醫生

全世界的醫生都擁有半人半神的光環，擁有“救人一命勝造七級浮屠”、“神醫xx”、“xx一刀”等評價，同時由於醫學的不確定性，醫生也擁有難以用語言描述的權利，我把這種情況稱之為“技術垄斷”。這種權利如果不被“關進制度的籠子”就可能導致與患者性命攸關的問題。

英國的全科醫生診所基本都是合夥制，這些全科醫生為居民服務然後從政府手裡領錢。我給這種格局總結為：政府做公益，醫生搞經營。為了避免逐利行為，全科醫生是受到很多限制的，如果違規，管理部門就會毫不手軟地按照規矩進行處罰。

由於NHS按照服務人數支付服務費用，也就是說服務的人越多收入越高。那一名GP如果服務十萬八萬的豈不是幾年成富翁了？別做夢了，在英國一名GP最多可以負責1500人的健康照顧，GP的服務能力是經過測算的，再多必定降低服務質量。

英國GP行醫時規矩大，建立於循證醫學證據結論之上的什麼流程、路徑、標準、量表都是規矩，約束你的同時也保護你。怎麼，您不願意學也不願意遵守？隨便，大膽干！只要您不怕丟了行醫執照。私人診所承擔公眾服務就有這麼一個風險，若違規，管理部門會嚴厲處理。

英國GP把患者轉到專科醫院或檢驗中心做檢查也享受免費醫療，發生的費用由國家出。偷懶的醫生也許會放寬轉診指征把患者轉出去以減輕自己的負擔。這樣做也可以，但年底管理部門會根據對方反饋和質量控制對GP進行綜合評估，若成績太差，明年您就別想再在NHS系統里幹了。在英國，GP不能在NHS系統工作基本算失業，除非你“牛哄哄”，有無數自費患者拿着錢追着你，請你看病。GP的行業特點就不可能造就神醫，省省力氣吧，按規矩辦事，好好為人民服務，踏踏實實過安穩日子吧。

英國GP工作很繁忙。我觀摩那一天，醫生一上午要處理10多個患者，然後還要馬不停蹄地去患者家做上門服務。那一天，醫生吃午飯的時間是下午兩點半。那麼，英國的GP就不會來點“技術處理”？只要不被發現，也許會有人做。可是一旦被發現，就是超出醫學管理範疇的人品和誠信問題，我猜（未經核實）結果只有一個。

完全照搬是不可能的

雖然英國的全科醫生非常（注意是非常）驕傲地對我們說“英國GP花了國家20%的醫療投入，解決了80%的健康問題”、“英國的NHS系統是最經濟的公眾衛生服務系統”，但是馬大夫還是要誠懇地告訴大家“中國完全照搬NHS是不可能的”。

第一，中國的大夫太少，這個我會在下一篇文章里說說。第二，英國的NHS太費錢（這個話題我不說）。第三，中國的全科醫學缺少規矩，沒有得到廣泛的流程、路徑、標準、量表，既約束不了全科醫生也保護不了全科醫生。約束不了咋管理全科醫生？保護不了誰給居民健康做守門人？

綜上，NHS系統對於中國來說有兩個作用：戰略上參考，戰術上選擇性使用。畢竟中國的事，要用中國的辦法來解決。

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年7月7日

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愛美之心人皆有之，隨着整形技術的不斷先進，想要改變一下自己的容貌，一個簡單的小手術就可以幫你辦到。 不過整形手術的效果不全是永久的，有的只能維持一段時間。由於整形手術方法、原理不同，整形手術過程中使用的整形材料也不一樣，所以整形手術效果保持時間也是不一樣的。整形前很有必要全面地了解真實效果。

雙眼皮：

方法有埋線、切開和三點式，埋線也好切開也罷，時間長了都會變小，甚至變淺掉下來，只是後者隨着自然衰老而變窄，前者可能會隨着線的吸收融化變小甚至變沒。

埋線法雙眼皮效果維持時間從1年到數十年不等，因人而異。

三點式雙眼皮能維持數年至數十年效果。

全雙眼皮維持的時間是最久的。

眼袋：

一個眼袋可以讓人老掉N多歲，眼袋手術分內路去脂和外切兩種，內路去脂那種一般會保持5年左右，隨便着年齡的增大會出限一些皮膚鬆弛、淚溝等真正，外切式的是去除脂肪的同時，去除了多餘皮膚，保持時間會長一些，能夠保持5-10年。去除的脂肪會隨着時間的推移慢慢長出來一些，以及隨着地球引力致使眼袋皮膚鬆弛下垂。所以手術以後也要好好保養。

但是總體的講，做過去眼袋手術的會比不做手術的要衰老的慢。同齡人中略顯年輕些。

眼角提升：

隨着年齡的增長，眼角下垂，眉毛也下垂，想要眼角提升，通常用的是切眉法：在眉毛下緣眉骨處做小切口，切皮縫合來改善原先鬆弛下垂的眼角。同樣，由於地球引力，各種不良生活習慣會加速后眼角下垂，幾年後眼角還有可能會有下垂狀，但會比手術前下垂的慢一些。

瘦臉針：

由於藥理作用，正常生活情況下，肉毒素的保持時間是6到8個月!要想延長瘦臉效果，需要重複注射才可以。

玻尿酸：

整容手美容術常常會用到這種整容材料，一般短效型玻尿酸在體內代謝和吸收的時間是6個月，6個月後需要重複注射玻尿酸，才能延長注射美容的保質期。但是近年，考慮到廣大求美者希望保持時間長一些，一些廠家便推出了長效型玻尿酸，可以維持1-2年。

拉皮手術:

通常拉皮手術保質期在5年左右。不過近日英國研究發現，3/4以上的受術者面部拉皮的效果維持了5.年以上，而且主要集中在下頜和木偶紋部位，但頸部的皮膚受重力的影響並沒有維持的那麼長。

隆鼻：

理論上，假體隆鼻的效果是終身的，但也根據每個人情況有所不同。有人隆鼻5年過後會出現鼻樑紅，比較敏感的現象，可以取出或者更換假體，也有人20年後感覺鼻樑沒有那麼高，但不影響外觀!注射玻尿酸隆鼻一般維持6個月-1年左右!膨體隆鼻的膨體與身體組織相容性好，假體不容易發生移位。

採用自體軟骨隆鼻或自體脂肪隆鼻可以減少與身體組織的排異性，維持時間長久。

隆胸：

跟假體隆鼻手術一樣，隆胸手術的保質期跟隆胸手術所選取假體材料有關係。而隆胸手術的保質期跟隆胸材料的壽命是有很大的關係的。自身脂肪一直填充具有很高的安全性，不排斥，且能夠永久保持!

隆胸方式很多，可根據自己的身體和經濟條件向整形醫院諮詢，加以選擇，若採用了假體隆胸，如果時間很長一定要去及時和醫生保持聯繫是否更新假體，保證胸部質量，且在手術初期一定要防止胸部受壓，以免假體移位!

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帕金森病癥狀除了顫抖外，還有身體僵直、行動遲緩、步態異常及平衡障礙等癥狀，帕金森病人的動作遲緩，不只是比正常人慢半拍，而是動作慢到像電影里的“慢動作”。比如，正常人抬手、握拳只需要幾秒鐘時間，但帕金森病中晚期患者可能要花1至3分鐘，非常慢而且笨拙，尤其是在精細動作上更慢。同時，帕金森病患者眨眼也會變慢，醫學上稱為“瞬目動作減少”，正常人一分鐘眨眼幾十次，帕金森病患者一分鐘可能只眨眼幾次，這樣的“目不轉睛”是不正常的。此外，帕金森病患者面部表情獃滯、木訥，感覺老是盯着人看，其實是無意識的。有些帕金森病人嘴巴張開合不攏，甚至流口水。

瞬目動作減少的危害

很多帕金森病人常常會抱怨視力下降、閱讀困難、眼睛發乾等，最早容易出現的眼睛乾的癥狀，主要是由於負責眼部運動的肌肉功能減退，使得包括眨眼在內的運動減少，而這些運動恰恰可以使眼淚濕潤眼球表面，保持角膜光澤，清除眼內灰塵和細菌，因此帕金森病人在早期容易出現眼睛干，眼睛發炎等癥狀。

面部動作鍛煉方法

帕金森病患者的特殊面容是“面具臉”，是由於面部肌肉僵硬，導致面部表情呆板，因此做一些面部動作的鍛煉是必要的。

皺眉動作：盡量皺眉，然後用力展眉，反覆數次。

用力睜閉眼

鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。

露齒和吹哨動作，盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動作。

對着鏡子，讓面部表現出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。

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在忙碌的工作中，我們有時會看到一些同事表情痛苦地按壓着頭部，然後堅持着繼續工作。這些人中，部分是患了偏頭痛。據北京人民醫院神經內科副主任醫師李文娟介紹，偏頭痛每次發病約持續4至72個小時，表現為一側或兩側的頭部一跳一跳的疼痛，並逐漸加劇，在安靜、黑暗環境內或睡眠后疼痛會有所緩解。儘管這種疼痛是劇烈的，但是前來醫院就診的患者每天不及門診量的3%。李主任呼籲，對於偏頭痛的認識和重視程度亟待加強。

偏頭痛患者中青年女性多

據李主任介紹，偏頭痛大多數患者均呈周期性發作，在我國常見於20歲-45歲起病，女性多見，兒童或青春期起病。目前偏頭痛的發病原因尚不明確，但大量臨床結果显示，與家族遺傳、內分泌、飲食、情緒等有一定關係。

中外調查結果显示，國外偏頭痛的患病率均高於我國，美國偏頭痛患病率約為15%-18%，日本約為8%，德國約為20%，而我國20年前的普查結果显示，偏頭痛的患病率還不足1%。李主任認為，與國外患病率相差甚多並不是說明我國偏頭痛患者人數少，而是因為第一調查結果時效性較低，目前又缺少大規模新的數據。第二，就是我國患者對待偏頭痛的整體認識不夠，大部分人根本不會去選擇治療。

並不是單側頭痛才為偏頭痛

從偏頭痛字面的意思來看，所謂偏頭痛應該是指單一左或右的一側頭痛，但李主任說，偏頭痛並不是只有單側頭痛，疼痛部位可為一側或雙側，也有的為整個頭部。偏頭痛每次發病約4至72個小時，左右出現一側或兩側的頭部一跳一跳的疼痛，並逐漸加劇，嚴重會出現噁心、嘔吐。在安靜、黑暗環境內或睡眠后疼痛會有所緩解。

李主任介紹，女性患者偏頭痛傾向在月經來潮前發作，懷孕后發作減少，提示發病可能和內分泌或水瀦留有關。精神緊張、過度勞累、氣候驟變、強光刺激、烈日照射、低血糖、應用擴血管藥物或利血平、食用高酪胺食物、酒精類飲料，均可誘發偏頭痛發作。

不用藥會造成偏頭痛惡性循環

從臨床情況看來，我國偏頭痛患者不應在少數，但是患者對待該病的預防和治療認識程度過低。據李主任介紹，很多偏頭痛的患者，發病時願意忍着劇痛也不堅持用藥，這樣的做法是極為錯誤的。不用藥會導致發病頻次增加，形成惡性循環，增加痛苦。另外，李主任也建議，不要等到痛到不能忍再吃藥，要在疼痛一開始或有先兆的時候就服用藥物，以減少不必要的痛苦感。

最後，李主任提醒患者，頭痛發作要及時就醫，需要排除其他原因引起的頭痛，如顱內腫瘤、感染、腦血管病等。有些偏頭痛的患者受心理因素影響，還有一些焦慮抑鬱患者以頭痛為主要臨床表現，這部分患者可以考慮到心理諮詢中心進行配合治療，做些有氧鍛煉，盡可能地讓自己放鬆心情，緩解不適。

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利妥昔單抗（美羅華）

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與跨膜抗原CD20 結合。CD20 抗原位於前B 和成熟B 淋巴細胞的表面，而造血干細胞、正常漿細胞或其它正常組織不表達CD20。95％以上的B 細胞性非霍奇金淋巴瘤細胞表達CD20。抗原抗體結合后，CD20不會發生內在化，或從細胞膜上脫落進入周圍的環境，也不以遊離抗原的形式在血漿中循環，因此不會與抗體競爭性結合。利妥昔單抗與B 細胞上的CD20 抗原結合后，啟動介導B 細胞溶解的免疫反應。B 細胞溶解的可能機制包括：補體依賴的細胞毒作用（CDC），抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）。

美羅華以其良好的療效，在B細胞淋巴瘤治療中佔據的重要地位。那麼在接受美羅華治療的時候，也會出現一些不良反應，下面給大家介紹一下這些不良反應以及應對措施，希望對大家有幫助。

01

過敏反應

美羅華是一種生物製劑，含有異種蛋白。可導致I型超敏反應，輕者表現為蕁麻疹，重者出現支氣管痙攣，呼吸困難，喉頭水腫。

預防措施：用藥半個小時前肌注非那根25-50mg或地塞米松5mg-10mg靜滴或口服氯苯那敏。

治療措施：

1.立即停止美羅華輸注；

2.吸痰，吸氧；

3.對於重症患者，給予腎上腺素1mg靜脈推注，氫化可的松75-100mg靜推；

4.沙丁胺醇氣霧劑吸入

必須重視的是，過敏反應一般是在輸注后的幾分鐘內發生，因此，輸液后的15分鐘內嚴密監測。對於第一次輸注過敏的患者，第二次仍有可能發生過敏，需要特別重視。

02

發熱寒戰

預防措施：用藥半個小時前肌注苯海拉明或者非那根，靜脈注射地塞米松5mg-10mg或甲強龍40mg，口服解熱鎮痛葯（芬必得，消炎痛）

治療措施：低熱者：多飲水，物理降溫，適量補液；

中熱者：給予解熱鎮痛葯，適量補液，持續不降者給予地塞米松10mg肌注，同時做好保暖工作。

觀察指標：用藥后觀察體溫變化，30分鐘測一次，超過38℃，應积極處理，超過38.5℃，停止美羅華輸注。將至37℃後繼續用藥，調整至原滴速的1/2

03

肝臟毒性

多發生於慢性乙肝病人。

原因為美羅華導致B細胞溶解，使乙肝病毒激活，可引起肝壞死或者爆發性肝炎。

預防措施：乙肝病人在使用美羅華前應該，需進行抗病毒治療。

04

低血壓

美羅華對血管有一定的擴張作用，導致低血壓。

預防措施：全程24小時心電監測。建立特護單，記錄血壓，心率，血氧飽和度，體溫，用藥前2個小時，每15分鐘記錄一次。

治療措施：

1.血壓低於90/60mmHg時減慢低速，或者停止輸注，用0.9%的氯化鈉維持。

2.吸氧，必要時給予腎上腺素1mg靜脈推注，地米5mg靜脈推注；

3.血壓恢復后，繼續輸液，減慢滴速至原來的1/2。

05

心律失常

屬於少見的副作用，主要表現為室性早搏，偶發的室性早搏可以繼續觀察，當室性早搏頻繁出現時應給予以下治療。

治療措施：

1.停止輸液，持續吸氧；

2.必要時服用硝酸甘油；

3. 癥狀緩解後繼續輸入，滴速改為原來的1/2。

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1、發現顱咽管瘤一定要手術切除嗎？可不可以觀察？

①現階段手術全切除是治癒顱咽管瘤唯一手段，手術切除是治療顱咽管瘤的首選及最佳方案。

②對於有癥狀的顱咽管瘤患者，如生長發育遲緩，腦積水，視力下降，頭痛，影像學上腫瘤有明顯的壓迫表現的，要毫不猶豫的選擇手術治療。否則會加重手術難度，對周圍組織結構導致不可逆的損害。

③對於無癥狀的偶然發現的顱咽管瘤有兩種觀點。一種就是密切觀察：因為顱咽管瘤是一種先天性的良性疾病，可見任何年齡，臨床上我們常見到有70歲以上的患者。顱咽管瘤生來就有，但是何時及何種機制導致的腫瘤生長增大，現在尚不明確。所以，假如沒有癥狀，可以密切隨訪，觀察視力視野，6個月到半年行頭顱強化核磁檢查。另外一種觀點：儘快积極手術治療，因為70%的顱咽管瘤發生於青少年，為了防止腫瘤增大，壓迫周圍組織，導致不可逆的損害，如視力視野，生長發育障礙，內分泌損害等，應儘快手術切除腫瘤。但是手術后也可能出現內分泌功能障礙，手術是雙刃劍，希望醫生及家屬慎重選擇。

2.顱咽管瘤有幾種手術方式？

①翼點開顱經側裂入路：屬於側方入路，是應用的最廣泛的手術入路，術中切除中線對側及鞍內的腫瘤有一定的難度，對視神經，頸內動脈有一定的牽拉損傷。術后對美容影響大，如面神經額支損傷，額紋消失，顳肌萎縮，蝶骨骨質缺損等。

②冠切單額開顱經縱裂入路：屬於中線入路，是我們大力推薦廣並且在积極應用的手術入路。操作簡單，對美容幾乎沒有影響，分離縱裂損傷小，不損傷腦組織，路徑短。顱咽管瘤為中線腫瘤，此入路直接抵達腫瘤中心，然後向兩側擴展，對於鞍內腫瘤，可以磨除鞍結節后，直視下切除腫瘤，也可以用特殊器械，如內鏡，彎雙極，刮圈等設備全切除腫瘤。此入路對穹窿有損傷，術後有些患者出現一過性短期記憶力障礙。

③單額開顱經胼胝體入路：屬於中線入路，天壇醫院等一些醫院常用，手術切口小，需要切開胼胝體，很容易進入三腦室內，對三腦室內的腫瘤切除有優勢，但是需要犧牲一部分腦組織。

④經蝶腫瘤切除：屬於中線入路，可以顯微鏡下也可以神經內鏡下操作，損傷小，術后恢復快。但是手術適應症窄，現階段只適合少數位於鞍內的，與周邊組織粘連不明顯的患者。腦脊液鼻漏及複發的風險大。

⑤聯合入路：對於腫瘤巨大，侵犯範圍廣泛，可以聯合側裂及縱裂入路，比較少用，創傷大，術后併發症高，需要進一步進行基礎學科的研究。

⑥立體定向囊液抽吸，或者放置OMMAYA囊抽吸囊液：不能釜底抽薪，僅揚湯止沸而已！

3、對於顱咽管瘤有沒有藥物治療？

目前沒有藥物治療能夠治療顱咽管瘤，有些患者嘗試中醫中藥治療，但是我們不推薦。

4.手術的終極目標是什麼？什麼情況下可以將腫瘤全切？

答：全切除是手術的終極目標，但是是一個巨大的挑戰。能否全切需要根據多種情況確定：術者技術，器械，設備，助手，器械護士，手術入路選擇，手術次數，有無伽馬刀治療過，腫瘤部位、生長方式、範圍，是否粘連。目前認為：應該在第一次手術時盡最大可能將腫瘤全切除，所以第一次手術非常關鍵，術者要珍惜患者第一手術的機會，患者第一次手術要慎重細緻選擇醫院及術者。

5、腫瘤全切除的幾個判斷標準？

①病理學上全切除：在病理顯微鏡下放大幾百倍，能看到腫瘤全切，周邊是正常的腦組織，這是我們所追求的終極目標，一般不好判斷，也很難達到。

②顯微鏡下全切除：在手術顯微鏡下放大5-10倍，能看到腫瘤全切。但這是主觀證據，依靠手術醫生判斷，有時術中有死角，可能看不到，要結合術后影像學檢查。“世人皆愛報喜”希望手術醫生遵循醫學道德，實事求是的告訴患者，也希望患者能夠理解醫生。

③影像學全切除：CT對显示鈣化敏感，強化MRI显示軟組織明顯，但是影像學有一定的誤差，對於幾毫米的病變显示不清，有時候對於膠質增生和病變殘留也不容易鑒別。需要手術醫生結合術前影像，術中情況，甚至長期隨訪判斷。

④我們所說的全切：一般是手術醫生結合術中情況及術后影像學判斷後，得出的結論。

6、全切手術后的顱咽管瘤會再度複發嗎？

答：根據我們中心20多年手術切除顱咽管瘤的經驗，我們的全切率在95%以上，全切后80%以上的患者不會複發。但是這個結果也不甚讓人滿意，需要發揚“工匠精神”，繼續努力。

7、不能全切的因素有哪些？

答：原因複雜。對於我們來說，這種情況常見於腫瘤鈣化堅硬，與周邊的大血管粘連緊密，如大腦後動脈、基地動脈、頸內動脈等。

8、部分切除手術后，顱咽管瘤是否更容易複發？一般術后多長時間會複發？

答：沒有全切除的顱咽管瘤肯定會複發，複發給患者及家屬導致巨大的心理負擔。具體的複發時間不好說，推薦患者術后3個月，然後間隔6個月，然後間隔1年複查。

9、腫瘤複發如何處理？

答：建議积極的再次手術切除腫瘤。

10、有沒有反覆複發的患者？

答：我們遇到過極少數的患者，在4-5術后仍然複發，對於此類反覆複發的患者，可以考慮放療。

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疤痕講堂

面部淺表性疤痕

病因

淺表性疤痕多由於外傷、手術等原因所引起，創傷達到真皮深層便會形成疤痕，有時傷及肌肉造成粘連或組織缺失后均可表現出凹陷性疤痕。然而疤痕並不隆起出現增生，因此它屬於生理性疤痕。

臨床表現

疤痕表面可能不平整，色澤早期較紅，逐漸變淡，最終成白色，有時可有色素改變，質地較軟。局部可有萎縮、凹陷，甚至牽拉，面肌聯動等情況。

病情發展過程：

淺表性疤痕的色澤上會由紅變淺，最終成熟變白，質地早期較硬，逐漸變軟接近膚質。疤痕變寬比較常見，在皮膚張力的作用下會慢慢範圍變廣，在一定的光照角度下顯得尤為明顯。

治療原則：

任何治療均為改善和模糊疤痕，無法讓疤痕憑空消失，只能達到使明顯的疤痕變得相對不明顯。

治療手段

手術治療

是各種治療手段中改善最多的。適用於範圍不大、較明顯、具備手術條件的疤痕。面部1cm以上的疤痕（除正好順皮紋、張力線的）均推薦盡可能採用W改形手術去修復。

因為折線疤痕一方面打斷了直線疤痕的牽拉，另一方面又使疤痕在光照下出現散射，而不像直線疤痕在一定角度的光照下反光后顯得比較明顯。W改形后的疤痕時間越長往往恢復越好，甚至可以達到看不出來的效果。換句話說，非特殊情況下的相同部位，折線切口的長期恢復一定會比直線更好，當然前提是疤痕沒有變寬和增生。

激光

以淡化、模糊疤痕為主要目的。適用於面積較大、較為分散或無手術條件的疤痕。有時用於外傷后疤痕的早期干預，以退紅為主。此外，也常輔助手術后疤痕的進一步修復淡化。

術后護理

疤痕術后的護理有多重要？恐怕還有很多疤友不了解吧，要知道一點，疤痕恢復的好壞，手術五分，護理五分。術后護理主要包括：飲食控制，換藥拆線，減張護理，抗疤材料，口服藥物，調整作息，定期複診等。

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Q&A

Q1

為什麼有時候划傷擦傷，過些日子傷口癒合后沒有留疤？適合個人體質或者傷后處理有關嗎？

陳立彬：外傷按照受傷深度的不同，恢復也不一樣。通常來說，受傷越深，疤痕越明顯。有些外傷僅限於表皮層或真皮淺層，癒合后很少留疤，而有些疤痕深至肌肉，乃至骨骼，傷口癒合后疤痕就比較明顯。當然，這和外傷后的清創、縫合處理也有很大關係。分層美容縫合，傷口沒有感染，科學有效護理都能使疤痕降至最低。

Q2

外傷后多久可以進行手術修復疤痕治療？

陳立彬：一般外傷后疤痕會有一個自然修復過程，我們建議至少半年後再行手術治療，手術過早可能會增加術后疤痕增生的風險。

Q3

疤痕手術后如果護理不好會不會反而更加嚴重？譬如疤痕增生？

陳立彬：一般來說，疤痕手術的恢復是個長期的過程，相比治療前的疤痕而言，均能有不同程度的改善，但護理不到位，就無法達到最佳修復效果，如果術后切口出現感染或持續炎症等，可能會出現增生，或出現加重的情況。

Q4

激光治療一次就能夠起到效果嗎？還是需要多個療程才能見效？

陳立彬：激光治療疤痕相對起效慢，治療周期較長，通常需要接受3-4次激光後方能有所改善。當然有做1-2次治療就有明顯改善的，也有治療多次仍無明顯效果的。總之，激光治療效果雖與治療醫生的操作經驗有關，但也和體質有密切關係。

治療案例

1

病史：女性32歲，外傷后留下額頭疤痕多年(疤痕長約1.5cm，色白)。
治療方案：局麻下行額部凹陷性疤痕切除W改形手術。
現術后3個月，疤痕未增生，未變寬，恢復效果喜人。

2

病史：男性25歲雙面頰陳舊性疤痕（左面部疤痕長約1.5cm，均局部伴有色沉，色淺，尚平軟）。
治療方案：局麻行左面頰疤痕直線精細切縫。
現術后15周。疤痕恢復良好，未變寬，呈細線狀。

3

病史：女性，19歲，左面部淺表性疤痕（大小約2.5*1.5cm，色淺，帶明顯針腳印，輕度凹陷）
治療方案：局麻行左面部疤痕切除W改形術。
現術後半年，進行過一次激光淡化后，疤痕穩定，未變寬，未增生恢復理想。

4

病史：男性22歲，額部淺表性性疤痕（大小約3.2*0.6cm，色白伴多處凹陷）。
治療方案：局麻行疤痕切除W改形術。
現術后7周，疤痕恢復良好，未增生、未變寬，凹陷問題得到較好的改善。

5

病史：面部外傷后淺表疤痕一個月。

治療方案：通過plasma離子束治療，治療后一月複診，退紅效果明顯。

查看更多案例請微博關注：疤痕整形陳-立-彬醫生

-立-彬醫生

PS:疤友們如有其它疤痕類問題，也歡迎在推文或公眾號後台留言提問。有時間會給大家做一一解答。

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門診時，

黃醫森問：“小朋友喘過嗎？“

有些家長會說“黃醫森啊，我們也不懂什麼是喘，搞不清到底喘過哇！“

黃醫森分析有三種狀況會這樣回答

狀況一：孩子喘過，但寶爸寶媽從內心不願接受這樣的現實，所以選擇迴避。

狀況二：孩子喘息很輕微，隱匿，沒有聽診器聽無法確認。

狀況三：寶爸寶媽真是不懂，需要黃醫森來普及一下。

喘息—兒童期常見的呼吸道癥狀。

• 大約有1/3兒童在3歲前有至少1次喘息，所以不用怕，喘一次不會那麼容易變哮喘。

• 在生后3年內出現喘息的兒童中，60%以上至6歲喘息可以緩解。所以黃醫森不輕易給三歲內的喘寶扣上哮喘的帽子。

喘息：是一種連續的，通常為高音調的笛音性呼吸音，伴有呼氣相延長，是氣流通過部分受阻的胸腔內氣道導致的湍流狀氣流震動氣道壁所產生的異常呼吸音。

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《中國衛生和計劃生育統計年鑒2015》數據，全國企業醫院數量在3000家左右，僅76家央企所辦醫院就有1235家（其中三級醫院34家、二級醫院266家），而同期政府辦公立醫院數量為9668所，是企業醫院數量的3倍。

國有企業持續深化改革背景下，受限於母體公司及體制因素，這類醫院幾乎錯過了過去十年醫療市場的高速發展期。儘管收入、規模有所增長，但人員流失嚴重，硬件水平跟不上，在醫療市場上有被邊緣的風險。

新一輪醫改背景下，政府辦公立醫院獲得了巨大的資金投入，硬、軟件水平提升，服務量與床位規模佔到全國醫療市場的絕大份額。相形之下，企業醫院整體呈現弱勢。供給側改革，相當比例母體企業經濟效益下行的形勢下，剝離企業醫院在政策層面已一錘定音。

企業醫院“四條出路”

2016年3月，國務院印發《加快剝離國有企業辦社會職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》（國發〔2016〕19號，以下簡稱：19號文），明確了國有企業剝離醫院的四種方式，即移交地方、撤編、整合專業化管理與引入社會資本重組改制。

從國資管理角度解讀的話，第一種方式“移交地方”要依據地方資源合理配置和地方醫療需求，國家目前沒有統一政策，因此要因地制宜；對於確實經營困難、缺乏競爭優勢的企業醫院，應考慮進行撤編，在充分徵求職工意見的基礎上，依法依規處理；對於有一定競爭優勢的企業醫院，各方保留意願強烈的，應實行集中專業化管理；最後一種方式，引入社會資本，對醫院進行重組改制，由於法律和政策還有不通暢的地方，妨礙着企業醫院的發展和職工的积極性和創造性。目前市場上這方面的探索很多，也取得了一些經驗。

“撤銷”以外的幾條出路辨析

正如以上的解讀，“移交地方”要取決於地方資源合理配置和地方醫療需求，根據國務院14號文《全國衛生資源的規劃綱要（2016-2020）》，到2020年，全國每千人床位目標為6張，醫院4.8張，其中公立醫院（非營利性）3.3張，非公立醫院1.5張（包括非營利性和營利性醫院）。

如果當地公立醫院床位數已經達到3.3張，地方政府是否會接受企業醫院移交。需要考慮區域衛生資源規劃布局，對某幾類醫療資源還是有需求空間的。企業醫院可否走上移交之路，現有政策幾乎足以作為判定。

集中專業化管理作為19號文的重要提法，倍受企業醫院關注。如果實施國資控股、全資的集中管理后，就會考慮企業醫院未來發展，相關人事勞動機制也會進一步研究探討。比如，藥品加成取消后，國資委和計生委、財政部的補助可以去爭取。

目前集中專業化管理的細則未出台，但後續要解決的問題已釐清，包括：發展資金投入的問題，既可以是國有資本單獨，也可以是國有資本聯合其他資本；醫院定位的問題，既然選擇國有資本全資或控股，就要求你作為公立醫院，發揮應有的作用和功能；專業化管理要符合現代醫院要求，提升醫院管理水平；調動醫務人員积極性，提升服務水平。

而對於引入社會資本，對醫院進行重組改制，目前應該是探索實踐中最為普遍的。今年7月，國資委與財政部共同發布的32號令《企業國有資產交易監督管理辦法》中對引入社會資本，產權轉讓的問題，對經過職代會、進場交易的程序，已經給出了成熟完備的政策。但是在大量資本可以進入醫院，特別是以投資為目的引入的情形下，如何把握企業醫院整體發展方向，保障社會醫療衛生體系的良好運轉，成為一場論壇的熱點。

11月19日，在“第六屆中國企業醫院發展論壇”上，北京醫療產業集團（以下簡稱“北京醫療”）對參与企業醫院改制的過程中，發現的焦點問題，闡述了自己的觀點。

企業醫院面臨的問題與挑戰

企業醫院正在面臨着經營和管理方面的重壓。可以將現有企業醫院分為未經改制和已完成一次改制兩類，其中後者為職工100%持股或部分持股醫院。

這兩類醫院面臨着一些共同的問題，比如職工醫保轉地方導致的病源減少；分級診療政策指引下，各級公立醫院抱團發展導致企業醫院被邊緣化；企業主體業務調整、母體企業搬遷導致的周邊人口流失和隨之而來的醫療需求降低；還有公立醫院系統內較高退休待遇襯托導致的人員流失，等等等等。其中也存在少數企業職工醫保未轉地方的情況，由於此前職工醫保費用由母體企業相關部門收取，若母體企業未如期向醫院支付醫療費用，就會出現特殊的“醫保欠費”情況。

與此同時，兩類醫院又面對差異化的困難。

對未經改制的醫院而言，公立醫院改革中實施的藥品零差價蔓延而至，導致收入下降，公立醫院收入虧損的彌補渠道企業醫院卻並不具備；同時人才引進、職工待遇提升、激勵機制等也受制於母體企業；更有母體企業對下屬醫院的財務實施收支兩條線，這就出現了上存占款、拖欠工資的情況。

對經歷過一次改制的醫院來說，一次改制變職工部分或全部持股后，母體企業基於資產安全考慮，對再投入十分謹慎，醫院發展處於停滯狀態；其次，過度民主化的弊病，也給發展造成了阻礙。

改制企業醫院的邏輯與重點

應對上述問題與挑戰，找准核心問題並逐一解決是關鍵，產權結構設置是第一步。我們建議要充分結合母體企業與職工占股情況，充分考慮母體企業的訴求後進行操作。

在治理結構上，需要以產權結構為基礎來設置董事會、管理層、授權管理體系，並將授權管理劃分清楚，做到權責明晰、高效管理。

在員工安置方面，注重長效激勵機制的建立，首先，保證整體工資水平不降低；其次，實施業績獎勵；最後，圍繞核心管理層及醫生進行股權激勵。

有一個特殊情況，企業醫院與母體企業伴隨而生，淵源深厚，醫院使用劃撥地和無產權房情況也十分普遍。要實現公司化治理和運營，就需要為土地證、房產證的補辦設置一定緩衝期，也可以與醫院約定在緩衝時間內以租賃等方式靈活處理。後續要保持與母體企業的交易，既要推動醫院與母體企業完成交割，同時也要力促母體企業職工體檢合約等合作關係的延續。

最重要的，是要為醫院發展制定全面、系統的發展規劃，包括醫院定位、學科發展等。醫院要去尋求在這方面能夠幫助自己上台階的資源和合作夥伴。

要細緻釐清利益相關方和阻礙因素，比如醫院職工、班子穩定，管理體制、待遇問題、長遠發展、晉陞機會、職業榮譽、國企身份問題和國企情結等問題，逐一給出全面妥善的解決方案。讓在職員工股東、非在職員工股東、非股東職工之間利益取得平衡，同時提升地方政府和周邊群眾對醫院的接受度等，是非常需要關注的。

我們強調北大醫療能給醫院帶來四個方面的提升，資金、管理、品牌、學科發展。品牌和學科，尤其是品牌，不單單對病患，對醫生、對地方政府的影響都是非常大的。不管戰略投資者怎麼講他的戰略，最後還是資本的背景與屬性在起關鍵作用，所以找到懂醫的、耐心的投資者很重要。北大醫療的願景和使命，持續成為中國醫療體制改革和社會資本辦醫的領跑者。但是這句話里，最重要的不是持續成為，也不是領跑者，我們最驕傲的、最着重的還是“辦醫”，這個也是把我們區別於其他資本最重要的方面。

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