標籤: 露齦笑

運動障礙併發症的發生不僅與長期應用左旋多巴製劑有關，還與用藥的總量、發病年齡、病程密切相關。用藥總量越大、用藥時間越長、發病年齡越輕、病程越長越易出現運動併發症。建議每天服用左旋多巴總劑量不超過400mg，可避免藥物運動障礙併發症提早出現。

藥物治療應儘早啟動，理由如下

一、儘早干預可以提高運動功能，改善生活質量。

二、帕金森病早期進展較晚期快，可能是由於早期存在有害的代償機制。

三、儘早開始藥物對症治療，可能打斷有害代償，延緩病情發展。

早期藥物治療一般予單葯治療。但也可以用優化的小劑量多種藥物聯合應用，力求達到療效最佳、維持時間較長而運動障礙併發症發生率最低。對早髮型患者，一般先用多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑製劑，晚髮型患者首選復方左旋多巴。多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑製劑可以推遲左旋多巴的應用。左旋多巴宜從小劑量開始，堅持劑量滴定原則，逐漸緩慢加量，盡可能以小劑量達到滿意臨床效果。在帕金森病晚期，藥物療效漸漸下降，藥物作用時間也越來越短，迫使患者服用的劑量也越來越大，此時出現運動障礙併發症在所難免。

明確併發症類型后再施治

不同運動併發症類型的發生機制和治療策略各不相同，明確其類型是採取合理治療的前提。目前，國內外根據不同運動併發症類型制定了相應的治療策略，具體應用時，建議充分考慮患者當時情況，強調個體化藥物治療。

一、尋找交叉點：取得較好療效又不引起異動。

二、增加服用次數，減少每次劑量，每日劑量不變。

三、改用控釋劑型，適當增加劑量。

四、加用其他半衰期相對較長的藥物，如多巴胺受體激動劑等，以提供相對持續的多巴胺能刺激，同時可以減少左旋多巴用量。

五、加用兒茶酚-氧-甲基轉移酶抑製劑以增加左旋多巴的生物利用度。

六、腦起搏器治療。

總之，病程早期，運動併發症尚未出現時，藥物治療目標應兼顧改善運動癥狀和預防運動併發症的發生，建議單獨應用多巴胺受體激動葯和單胺氧化酶抑製藥，癥狀改善欠佳者或社會工作要求較高者可聯合應用小劑量左旋多巴。病程進展期，患者日常生活活動能力和生活質量因運動併發症而嚴重受損，治療目標應採用藥物，甚至手術治療減輕帕金森病癥狀，改善運動併發症，提高患者生活質量。

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補液，臨床上每天都會遇到的一件事兒，但卻是一件技術活兒，一份簡明扼要的總結，一定是醫生藥師和護士都想要的。

補液的量和質

對於標準50 kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500~3000 ml。

量

1、根據體重調整；

2、根據體溫，大於37攝氏度，每升高一度，多補3~5 ml/kg；

3、特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經呼吸道蒸發增多）。

質

1、糖：一般指葡萄糖，250~300 g（5% 葡萄糖注射液　規格 100 ml：5 g；250 ml：12.5 g；500 ml：25 g  10%葡萄糖注射液　規格 100 ml：10 g；250 ml：25 g；500 ml：50 g）；

2、鹽：一般指氯化鈉，4~5 g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9 g氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100 ml。 0.9%氯化鈉注射液 規格100 ml：0.9 g；250 ml：2.25 g；500 ml：4.5 g）；

3、鉀：一般指氯化鉀，3~4g（10%氯化鉀溶液 規格：10 ml：1 g。一般10%氯化鉀注射液1015 ml加入葡萄糖注射液500 ml)；

4、一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大於3天，每天應補蛋白質，脂肪。

注意

1、根據病人的合併其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科專科會診；

2、根據病人的實際病情、對液體的需要、容量不足如低血壓、尿量少等低容量的情況。注意改善循環；

3、根據化驗結果：白蛋白、鈉、鉀、鈣等，缺多少補多少，補到化驗複查基本正常；

4、禁食大於3天，每天補20％脂肪乳250 ml；

5、糖尿病。血糖高，補液時一定要記得加RI。根據不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI，按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高；b：糖尿病病人，根據具體血糖情況。RI 4：1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。

下面對標準50 kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10％GS 1500 ml，5%GNS 1500 ml，10%KCl 30 ml。

補液

制定補液計劃

根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容：

① 估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補1／2量)；

② 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸鹼壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應補3~5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等；

③ 每日正常生理需要液體量，2000 ml計算。

補什麼？

補液的具體內容？根據病人的具體情況選用：① 晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；② 膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③ 補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④ 鹼性液體常用5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。

怎麼補?

具體補液方法：① 補液程序：先擴容，后調正電解質和酸鹼平衡；擴容時，先用晶體後用肢體； ② 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當於每小時250 m1。

注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。

安全補液的監護指標

①中心靜脈壓(CVP)：正常為5~10 cm水柱CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液並結強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水250ml，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。

② 頸靜脈充盈程度：平卧時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態，表示心功能不全或補隨過多。

③ 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發生心功能不全。

④ 尿量：尿量正常（每小時50 ml以上）表示補液適當。

⑤ 其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等。

儘管疾病的類別千變萬化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補液時的具體操作方式—途徑提出了分門別類的規則章程，就這一點上說補液似乎毫無規律可言，但補液時採取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的，無差別的，就這一點上說補液似乎並非毫無規律可言。

燒傷補液

國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎上，國內不少醫院根據自己的經驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。

國內的補液公式

傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5 ml（小兒2.0 ml），另加水分，一般成人需要量為2000 ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5：1，嚴重深度燒傷可為0.75：0.75；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半於以後16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000 ml。

國內另一常用公式

即Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）

過重過輕者加減1000 ml。總量中，以2000 ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。

Parkland公式

即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4 ml。其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。

近年來，國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發生感染，所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利於抗休克、回吸收以及休剋期之後的治療。

靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可採用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000~1500 ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血症；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲鹼性溶液，以糾正代謝性酸中毒或鹼化尿液。為了迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出，減少聖腎髒的刺激和引起腎功能障礙的可能，除鹼化尿液並適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100~200 ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合併腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。

有一點要強調，任何公式只為參考，不能机械執行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，並促使燒傷局部滲出增加，有利於細菌的繁殖和感染。

為此，可根據下列輸液指標進行調整：

①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30~40 ml。低於20 ml應加快補液；高於50 ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、複合腦外傷或老年病人，則要求偏低。

②安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。

③末梢循環良好、脈搏心跳有力。

④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。

⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90 mmHg以上，脈壓在20 mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。

⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。

⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。

⑧維持中心靜脈壓於正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，並需研究其原因。由於影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，採取相應措施。

輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。

全腸外營養(TPN)

應用準則

1、TPN作為常規治療的一部分：

① 病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。

② 大劑量放化療、骨髓移植病人、口腔潰瘍、嚴重嘔吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃腸功能障礙引起的營養不良。

⑤ 重度分解代謝病人、胃腸功能5~7天內不能恢復者，如＞50%燒傷、複合傷、大手術、膿毒血症、腸道炎性疾病。

2、TPN對治療有益：

① 大手術：7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。

② 中等度應激：7~10天內不能進食。

③ 腸外瘺。

④ 腸道炎性疾病。

⑤ 妊娠劇吐，超過5~7天。

⑥ 需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人，在治療前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。

⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養2~4周等粘連松解后再決定是否手術。

⑨ 大劑量化療病人。

3、應用TPN價值不大：

① 輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。

② 手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。

③ 已證實不能治療的病人。

4、TPN不宜應用：

① 胃腸功能正常

② 估計TPN少於5天。

③ 需要儘早手術，不能因TPN耽誤時間。

④ 病人預后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。

營養物質的代謝

1、 葡萄糖：體內主要的供能物質，1 g相當於產生4 Kcal熱量。正常人肝糖元100 g，肌糖元150~400 g（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5 mg/kg min。

2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 g相當於產生9 Kcal熱量。

3、 蛋白質：構成物體的主要成分。1 g氮相當於產生4 Kcal熱量，1 g氮相當於30 g肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。基礎需要量：熱卡25~30 Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g；NPC/N=150 Kcal/kg(627 KJ/1g)。

營養狀態的評估

1、 靜態營養評定：

① 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值：男：12.5 mm ；女：16.5 mm 。

② 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數。

③ 臟器蛋白質：a、血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15 g，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長后才顯著下降。b、轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感，但缺鐵肝損害時誤差較大。

④ 免疫功能測定：淋巴細胞總數（TLC）=白細胞計數×淋巴細胞百分比

2、 動態營養平定：

氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮 g/d+4g）

3、 簡易營養評定法：

能量消耗的推算

1、Harris–Beredict公式

男：BEE=66.47 + 13.75W + 5.0033H – 6.755A

女：BEE=65.51 + 9.563W + 1.85H – 4.676A

*BBE：基礎能量消耗；

W：體重kg；

H：身高cm；

A：年齡。

校正係數因素增加量：體溫升高1℃（37℃起），嚴重感染，大手術，骨折，燒傷，ARDS分別在上述基礎上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20% 。

2、體重法：

BBE=25~30 Kcal/kg·d × W

3、每日營養底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26 g/kg·d

熱/氮=100~150 Kcal/1g

胰島素量=葡萄糖量÷4~5

維生素：注射用水溶性維生素 2~4支

維他利匹特1支

微量元素：多種微量元素注射液(Ⅱ) 1支

電解質：10%氯化鉀 40~70ml

氯化鈉 8~12支

液體總量=50~60ml/kg·d×W

營養液的配製技術（三升袋）

1、 潔凈台啟動20分鐘后使用；

2、 配製人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、 配製好的營養液置4℃冰箱保存；

4、 營養液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4時穩定，在鹼性條件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇鹼呈鹼性。故Cl與Na影響營養液的PH值。

④ 維生素大多不穩定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小時勻速輸入。

術後補液

術後補液應按三部分計算：

1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2 ml/（kg*h）計算，其中1/5以等滲電解質液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其餘以葡萄糖液補充。

2、當日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應根據丟什麼補什麼的原則。一般以平衡鹽液補充。

3、累積損失量：根據病史、癥狀，體征判斷術前、術中的累積損失量，酌情分數日補足。

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幾乎所有的女性都希望擁有一對豐滿挺拔的乳房。為此，有些女性採用佩帶各種含不同成分的乳罩，使用各種豐乳的藥物，以刺激乳房增生，像Brava這樣的外置裝置有一定的效果外，很多效果還是不理想，需要進行隆胸才可以達到滿意的效果。

隆胸手術開展以來，已使眾多的女性挺起了胸，恢復了作為女人的自信。隨着整形技術的不斷完善， 假體隆胸和自體脂肪移植豐胸是目前兩種較為安全的方法。通常自身脂肪較少的求美者只能選擇假體隆胸。

假體隆胸是將成型的人工乳房假體植入體內(一般是胸大肌后間隙)以增大乳房體積的方法。它具有一次完成、手術時間短、手感逼真、術後效果立竿見影等優點，通過選擇不同的規格和型號，能夠達到理想的手術效果。但術后一段時間需要堅持按摩並限制上肢劇烈活動，有極個別人可能會因各種原因而產生包膜攣縮等問題。

對於已經決定做假體隆胸的女性，選擇哪種假體則成為了重點考慮的問題，而如今整形市場這麼多的假體，不知怎麼選擇，今天整形醫生王克明也為大家搜集了胸部整形假體選擇經常遇到的問題，不知如何選擇胸部假體的親們可要看看了!

假體是選擇進口的好還是國產的好?

假體通常有三種，分別為國產、進口以及中外結合，而通常來講，進口的假體因為製作工藝上優於國產假體，價格偏貴，國產乳房假體相對比較經濟。

關於光面假體還是毛面假體?

光面和毛面假體是隆胸假體最常見的兩種假體類別，兩種假體製作上有一定的差異，但是沒有確切的長期隨訪臨床實驗證明毛面假體優於光面假體。

兩種假體在薄膜攣縮的發生率以及術后的滿意度方面沒有明顯的統計學差異。

胸部假體選擇多大的最合適?

選擇胸部假體並不是越大越好，如果胸壁很大而植入的假體較小，可能在一定程度上很難達到隆胸的效果; 相反胸壁較小，而植入的假體過大，假體就會在腔內形成皺褶。過大的假體會讓表面的組織變薄，長此下去形成厚硬的包膜，假體顯露，外形不好。這就需要依據自身情況從以下三個方面進行考慮

體型

身體比例是假體隆胸時要考慮的一個重要方面，胸壁大小以及胸部脂肪的厚度和現有腺體的大小。

胸圍直徑

你的胸圍直徑是限制假體大小的重要因素。乳頭到胸骨中線的距離、以及乳頭到腋前線的距離直接決定了假體的選擇的大小。假體的直徑取決於胸圍和乳頭的位置。可以放置的假體最大直徑，取決於胸圍和乳頭位置。

乳房的基礎狀態

求美者原來乳房皮膚彈性和皮下脂肪厚度也決定了可植入假體的體積，當求美者一味追求過大乳房時，過重的乳房假體超出皮膚的承受能力，很容易導致乳房下垂。而且，皮下脂肪太薄時，如果選擇太大的假體，假體輪廓可能能被看到，視覺效果不自然。

手術前一定和醫生進行多次的反覆溝通，對於隆胸術后的疼痛以及一段時間的異物感都要有充分的思想和心理的準備。整形美容手術前的心理準備是求美者所必須要做的功課，不能的一時的衝動而去選擇手術，一旦術后出現疼痛和不適就難以承受手術所帶來的打擊。因此做任何美容手術前必須要三思而後行。如果你還在猶豫，那就繼續考慮，等考慮的更加成熟了再去做。

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今天跟大家聊聊不孕症的話題。首先搞清楚這幾個概念：

夫妻同居三年，未採用避孕措施而未妊娠者稱為不孕症。婚後從未妊娠過稱為原發性不孕；婚後曾妊娠過但近三年來未再妊娠，稱為繼發性不孕；夫婦一方有先天或後天解剖生理缺損不能懷孕者，為絕對性不孕；有受孕可能，但因某種原因阻礙受孕或降低生育能力致使女方暫時不能受孕，通過治療仍能受孕者稱為相對性不孕。

不孕症有男女雙方的原因，但今天主要跟大家介紹女性不孕症。

西醫認為不孕的原因有：卵巢發育不良，無排卵，黃體功能不健，腮腺炎后併發的卵巢炎，卵巢功能衰退，或放射線破壞影響了正常的卵巢功能。或由於多囊卵巢，異常的激素分泌量影響了下丘腦一一垂體一一卵巢軸的正常調節關係，干擾正常排卵而致不孕。或因子宮輸卵管疾病阻礙精子，卵子結合或着床而致不孕。

中醫認為，先天腎氣不充，精血不足，胞脈失養，不能攝精成孕。情志不暢，肝氣鬱結，疏泄失常，氣血不和，沖任失調，以致不孕。體質肥胖或恣食膏粱厚味，痰濕內生，氣機不暢，胞脈受阻，亦不能攝精成孕。

中醫角度如何診斷女性不孕症？

1，首先排除男方所致不孕因素方可確診。

2，據夫婦同居三年，並未採取避孕措施，而未妊娠易於診斷，關鍵是病因診斷。

3，詳細了解病史，並作出全面體格檢查及特殊檢查，無排卵功能鑒定，輸卵管通暢試驗等。

一般而言，不孕症無特殊臨床表現。不過有些患者有月經不調，或痛經或閉經史。因其他疾病所致不孕常有原發病的表現。

治療女性不孕症，也要辨證治療，主要分這三種情況，並從這三種原因對症治療，方能達到效果：

一，腎虛。婚久不孕，月經後期量少色淡，面色晦暗，腰酸腿軟，性慾淡漠，小便清長，大便不實。舌淡苔白，脈沉細或沉遲。

二，肝鬱。多年不遇，經期先後不定，經來腹痛，行而不暢，量少色暗，有小血塊，經前乳房脹痛，精神抑鬱，煩躁易怒，舌質正常或暗紅，苔薄白脈弦。

三，痰濕。婚後久不受孕，形體肥胖，經行延後甚至閉經，帶下量多，質粘稠，面色黃白，頭暈心悸，胸悶泛惡，苔白膩，脈滑。

4年沒有懷孕的女患者，3個月受孕的治療方法：

曾收治一女患者，35歲。結婚七年，懷過兩次孕，近四年來再沒有懷孕，舌暗紅，苔薄黃，脈弦澀。診斷為氣滯血瘀、肝鬱。治療以活血化瘀，疏肝理氣為主，加入一些助孕的藥物，並配合針灸穴位埋線，治療3個月成功懷孕。

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拔一顆智齒要多少錢？

很多有過長智齒經歷的人都清楚，每當長智齒髮炎時都會痛的恨不得打臉，這種時候就想把智齒拔掉，但又不清楚費用，擔心價格太貴，那麼拔一顆智齒到底多少錢呢？

關於智齒的拔除過程示意圖
口腔醫院專家表示，一般情況下拔智齒都在幾百元左右，但如果智齒萌出的情況比較複雜，在拔除時增加了手術的難度，那麼相應的價格也會增加。具體影響價格的因素主要有以下幾點：
1、醫院不同，價格也會不同。不同的醫院，拔牙價格不同。在正規專業的醫院，無論是設施設備、醫療環境還是醫生的資質水平都更高，比一般的小醫院更有保障，所以價格相對高一點。

2、與拔牙的技術有關。目前出現的一種無痛拔牙，在手術過程中幾乎感覺不到任何疼痛，而且整個過程持續的時間也短，因此相比較於傳統的拔牙方式，無痛拔牙的價格要高一點。

3、與患者個人的口腔情況有關。拔牙要結合患者的口腔情況來分析，如果智齒生長位置很隱蔽，拔除時操作難度很大，耗費的拔牙時間也就越長，價格也會相應高一點。如果是口腔炎症嚴重的患者，在拔牙前還得先控制炎症，也會使得拔牙的價格有所差異。
溫馨提示：以上就是關於拔除一顆智齒多少錢的回答，如果還有不清楚的地方，可以到醫院找專業的牙科醫生進行諮詢。

2

拔除智齒后可吃什麼？

1、術后2到4小時，病人可以吃冷制食品，因為冷食可以減輕拔牙后可能出現的水腫和疼痛，還可以使血管收縮有利於止血，這就是吃雪糕可以止痛的原因所在了。在生活中也適當注意，盡量的減少對傷口的撞擊。

2、術后4小時後到第二天可以吃半流質飲食和軟食，如蛋羹、軟饅頭、米粥、煮爛的麵條、蔬菜泥湯等。不要吃葷腥、粗糙的東西，因為肉製品、韭菜、芹菜、硬米飯等這些東西都很容易嵌塞在牙縫間，很容易刺激到傷口，不利於癒合，同時吃這些東西也會引起牙疼的，所以應該吃清淡、較軟的的食物為好。食物要溫，不要過熱，過熱的食物會導致血管擴張引起牙齒出血的。

3、當日可吃軟的、稀的、偏涼的食物，避免用患側咀嚼，不要抽煙喝酒。

4、可以吃點涼一些的東西，容易止血。由於拔完牙后前24小時是盡量不要漱口的，拔完牙后的第一天可以吃稀飯、牛奶、藕粉、米粉、蒸雞蛋之類，這樣食物自己比較容易從傷口處出來，第二天就可以慢慢改成半流質.吃蛋糕、軟的麵條，清淡的菜等，火退、麵包不要吃。

5、拔牙會導致口腔內形成一個創口，吃東西主要是要注意不要吃太刺激的、太上火的食物，盡量吃清淡一點，不要吃太燙的食物。

6、術后1到2天內，治時候傷口應該癒合的差不多了，飲食的營養供給可不予過多考慮。從第3天開始要注意選用高營養、高蛋白飲食，如牛奶、菜肉粥、炸豆腐、果醬麵包、豆腐腦、西紅柿雞蛋鹵等。

牙齒並不是簡單的一種器官，其也是比較複雜的，因為與它相連的神經是比較多的，因此，我們希望你能在智齒拔除之後，認真對待。

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新華社北京4月6日電  國務院總理李克強4月6日主持召開國務院常務會議，決定實施《裝備製造業標準化和質量提升規劃》，引領中國製造升級；部署推進“互聯網+流通”行動，促進降成本擴內需增就業；確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點，讓醫改紅利更多惠及人民群眾。

會議認為，堅持標準引領，建設製造強國，是結構性改革尤其是供給側結構性改革的重要內容，有利於改善供給、擴大需求，促進產品產業邁向中高端。會議通過了《裝備製造業標準化和質量提升規劃》，要求對接《中國製造2025》，瞄準國際先進水平，實施工業基礎和智能製造、綠色製造標準化和質量提升工程，加快關鍵技術標準研製，推動在機器人、先進軌道交通裝備、農業机械、高性能醫療器械等重點領域標準化實現新突破，並適應創新進展和市場需求及時更新標準，力爭到2020年使重點領域國際標準轉化率從目前的70%以上提高到90%以上。要弘揚工匠精神，追求精益求精，生產更多有創意、品質優、受群眾歡迎的產品，堅決淘汰不達標產品，提振消費者對“中國製造”的信心，支撐製造業提質增效、提升國際競爭力。

會議指出，實施“互聯網+流通”行動，是推動流通革命，促進大眾創業、萬眾創新，發展新經濟的重要舉措，有利於降本增效，拉動消費和就業。為此，一要突破信息基礎設施和冷鏈運輸滯后等“硬瓶頸”，打造智慧物流體系，發展物聯網。尤其要加大農村寬帶建設投入，帶動工業品下鄉、農產品進城，為農產品銷售提供便利，既促進农民增收，又豐富城市供應，使市場價格合理穩定。二要破除營商環境“軟制約”。建設商務公共服務雲平台，開展允許無車企業從事貨運和商戶選擇執行商業平均電價或峰谷分時電價的試點。加強事中事後監管，嚴厲打擊侵權假冒行為，營造誠信經營、公平競爭的環境。三要促進線上線下融合發展，加快分享經濟成長。推動傳統商業網絡化、智能化、信息化改造，支持企業依託互聯網優化資源配置、開拓市場，引導降低實體店鋪租金。

會議指出，新一輪醫改取得积極成效，人民的健康水平和人均預期壽命進一步提高。會議確定了2016年深化醫改重點：一是將城市公立醫院綜合改革試點城市，由100個擴大到200個。開展縣級公立醫院綜合改革示範。二是在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療機構執業或開設工作室試點。年底前使城市家庭醫生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。力爭全部三級醫院、80%以上二級醫院開展臨床路徑管理工作。三是健全補償機制，新增試點城市公立醫院取消藥品加成，嚴控不合理檢查檢驗費用。年內實現大病保險全覆蓋，讓更多大病患者減輕負擔。四是全面推進公立醫院藥品集中採購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。患者可自主選擇在醫院或零售藥店購葯。建立常態短缺藥品儲備制度，增加艾滋病等特殊藥物免費供給，加強醫療和藥品質量監管。五是完善基層醫療機構績效工資制度，鼓勵試點城市制訂公立醫院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業績相聯繫的分配激勵機制，凸顯醫務人員技術勞務價值。六是推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。提高基本醫保和基本公共衛生服務經費人均補助標準。新增規範化培訓住院醫師7萬名，其中兒科醫師5000名。統籌推進各級人口健康信息平台建設和互聯互通。

會議還研究了其他事項。

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今天和大家分享的內容是“輔食添加一加一”。“一加一”的意思是指輔食添加其實很簡單。家長要把準備工作做好，要把一些原則掌握好，其實輔食添加可以是一件很開心、很快樂的事情。

今天主要講四個部分的內容。

第一，為什麼要喂輔食

第二，你和寶寶準備好了嗎？

第三，進食行為訓練

第四，輔食添加的原則

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為什麼要吃輔食

輔食，顧名思義，是輔助的食物。吃輔食是讓寶寶學新技能的一個過程，讓寶寶學習吃輔食，其實是為了讓寶寶知道這個世界上除了母乳、配方奶還有比奶更稠的食物。另外除了媽媽的乳頭和奶瓶以外，寶寶要學習還有其他工具是可以用來吃東西；除了流質的食物以外還有其他可以咀嚼的食物。所以，添加輔食的同時是讓寶寶好好學習新技能。

既然輔食是輔助性的，對於寶寶來講，母乳、配方奶或者混合餵養就是主食。美國兒科學會建議在六個月前應該以純母乳、配方奶或者混合餵養，在加了輔食以後還是繼續母乳、配方奶或者混合餵養到十二個月。這個期間寶寶會學習嘗試不同的食物，學會用不同的餐具，學會用杯子喝水，這些都是寶寶在1歲以前要學習的東西。十二個月以後寶寶就可以脫離奶瓶。

2

你和寶寶準備好了嗎？

第二部分，添加輔食之前的準備工作。

添加輔食的幾個信號

1.確認寶寶的頭頸是硬朗的 – 如果寶寶的頭部和頸部還不硬朗的話，他吃東西的時候很容易會嗆到

2. 寶寶扶着可坐的 – 寶寶靠在餐桌椅上不會向左、向右或者向前倒下，那這些是非常重要的。

3. 看寶寶的舌頭的吞吐反射是否消失

4. 寶寶是否有吞咽能力

5. 看見大人吃東西吃的很感興趣

這些信號呢都是寶寶可以準備添加輔食了，如果你不確認的話，可以諮詢兒科醫生。

在添加輔食之前需要買輔食機、攪拌機、研磨機、冷凍盒餐具等等的嗎？添加輔食的準備工作最重要的是高腳椅和讓寶寶玩勺子。

高腳椅

有些家長會問，我的寶寶現在已經八個月了，他坐在這個爬行墊上吃的很好，我有必要買高腳椅嗎？

答案是肯定的。寶寶吃飯的地方不固定，從小這個習慣沒養成好，當寶寶越來越大，就會到處亂爬，到處亂跑。到那個時候想要寶寶再好好吃飯可能就會有點困難了，所以一定要買一個高腳椅或者餐桌椅給寶寶。

圖一是白色的高腳椅，這種高腳椅性價比很高，輕便，價格實惠，比較便宜，它不是特別好的地方就是比較佔地方，它不可以摺疊，寶寶的腳沒有地方放，會懸空。這種椅子沒有坐墊，座位比較寬，小一點的寶寶坐着有可能下滑，如果有這種情況出現，可以在餐桌椅的後面放一個小枕頭把寶寶頂住。餐桌椅的餐桌盤是可拆卸清洗的，座椅上附有安全帶。圖一的餐桌椅比較簡單，也是價格比較實惠的一個原因之一。

圖二的餐桌椅好處是非常節省空間，比較輕便、可以摺疊。它折起來大概十六到二十厘米，座椅有棉墊的，靠背和靠背都有安全帶。另外它下面有地方可讓寶寶放腳，寶寶的腳不會懸空。它的餐桌也是可拆卸清洗，而且面積比較大，並附有放杯子的地方。圖二的餐桌椅價格相對較貴，大家可以根據自己家裡的情況考慮。

圖三的餐桌椅是一個便攜式的餐桌椅。這個餐桌椅很方便，可以摺疊，可以放在車後面到處攜帶，可以帶到餐館帶到外面吃飯。這種餐桌椅適合比較大一點的寶寶，由於餐桌盤和座椅中間是沒有地方頂住的，小一點的寶寶很容易滑下來，所以它適用比較大一點的寶寶。價格方面是中等價位，因為它方便，家長還是會選購這種餐桌椅。另外要注意該餐桌椅是綁在椅子上的，有可能不是特別的堅固，所以一定要注意安全。

讓寶寶玩勺子

挑選勺子也是一個非常重要的準備事項。

圖一的勺子我們是推薦給剛剛開始吃輔食的寶寶，它是買有硅膠包住的尖尖頭的咖啡勺，而且會遇熱會變色。

勺子對於寶寶來說是異物，因為對於小寶寶來說，除了吃媽媽的乳頭和奶瓶以外，沒有接觸過其他的異物。

如果一開始用圖二的勺子，塞進寶寶的嘴裏寶寶還是會抗拒，圖二的勺子比較深，它的容量比較大，那對於剛剛開始吃輔食的寶寶可能不會特別的喜歡。

圖二的勺子適合大一點的寶寶，在吃泥狀的就是比較稠一點的食物的時候可以買。

圖三的勺子，手柄柄特別粗的，在寶寶自主進食的時候適應，方便寶寶抓握。

圖四的是不銹鋼勺子。我們不建議使用，因為因為不銹鋼勺子比較硬，另邊緣鋒利，傳熱快，都有可能會傷害寶寶的牙床。

另外建議，在讓寶寶準備吃輔食的之前的兩周左右，讓寶寶在椅子裏面玩勺子。

大家可以看看圖中間的寶寶，他就在那裡咬勺子。我們要讓寶寶不討厭勺子，讓寶寶習慣從一開始喂輔食，就知道在餐桌椅內是吃東西的，並且是愉悅的、開心的。

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進食行為訓練

與其說是訓練寶寶的進食行為訓練倒不如說是訓練家長。

有些家長說，我的寶寶一吃飯就一定要看手機，一定要看電視，如果不是家長讓寶寶看電視和看手機，寶寶怎麼會知道這個世界上有電視和手機呢？

有些家長說孩子要追着吃飯，寶寶從小都沒有在固定的一個地方吃飯，他覺得吃飯就是到處跑的，當然他不會在同一個地方吃飯，要到處跑了。

還有家長說寶寶怎麼樣塞他都不吃，當然了，你沒有耐心，寶寶一不吃一扭頭你就放棄了，你有沒有嘗試過不斷地喂寶寶八到十次或者以上呢？到底是你覺得寶寶不喜歡吃，還是寶寶真的不喜歡吃，還是我們從來沒有讓寶寶好好的去學習、嘗試呢？以下幾點請大家要注意：

1.千萬不要把輔食放在奶瓶裏面喂孩子。

2.使用高腳椅，確認寶寶坐直。

3.要用勺子吃，在吃一口之前要停頓一下，讓寶寶好好的吞咽下去，寶寶吃飽了以後要停止。有的家長趁着寶寶打呵欠硬塞一勺，寶寶笑的時候也硬塞一勺，千萬不要讓寶寶覺得吃飯是一件很不開心的事情。

4.讓寶寶和其他家庭成員一起吃飯，讓寶寶享受吃飯的時刻是非常重要的，讓寶寶覺得他和大人是平等的。

5.當你決定給寶寶添加輔食的時候，最好是選擇一天當中你和他都能接受的時間段開始，寶寶太困、寶寶太累或者你非常煩躁，都不是添加輔食的好時機。建議在早上的時候寶寶剛剛睡醒吃完一頓奶，休息大概一到兩個小時，看起來開始餓又不是特別餓的時候給寶寶添加輔食，或者建議在兩餐奶之間給寶寶添加輔食。

6. 如果遇到寶寶不停的哭鬧或者拒絕，千萬不要逼他吃，可以另選一個時間再給他嘗試，可以先喝奶，先過了今天或者過幾天、一個星期再開始嘗試喂輔食。請記住，吃飯是一生的事情，我們一定要讓寶寶愉悅、喜歡吃飯，而不是在強迫他或者讓他討厭吃飯，以後不論是刷牙還是如廁訓練，大家都一定要記住這一點。

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雙相情感障礙的概述   
雙相情感障礙臨床表現

這是一個以躁狂發作和抑鬱發作交替出現為臨床表現的情感障礙。
有時患者表現為躁狂發作：情感高漲，話多，語速快，愛發脾氣，愛管閑事，自我感覺好，腦子好用，誇大。嚴重時患者極度興奮，語無倫次。
有時又表現為抑鬱發作：心情低落，覺得活着沒意思，少語少動，興趣降低，食慾下降，腦子也變笨了，常常早醒。嚴重時會出現自殺行為。
患者處於情緒的兩個極端：躁狂狀態和抑鬱狀態。二者可交替發病，有時以躁狂為主，有時以抑鬱為主；可以抑鬱發作結束一段時間再出現躁狂，也可以緊跟着出現躁狂，反之亦然；可以一次發作治癒後進入間歇期，完全恢復正常，又由種種原因造成再一次發作。
雙相情感障礙是精神科臨床的難點

雙相情感障礙是精神科臨床的一個難點，也是重點，它的臨床表現多樣化，治療難度大，需要根據患者病情提供個體化的治療方案。加上該病有發作性的特點，如果藥物治療不系統的話，病情很容易波動，反覆發作。衡量一名精神專科醫院醫生業務水平的，就是他對雙相情感障礙的治療水平。希望這篇文章能幫助大家解決雙相情感障礙上的一些困惑。
有多少雙相情感障礙患者呢？

雙相障礙是一種常見的精神障礙。西方發達流行病學調查显示，雙相障礙患病率在1%-3%左右，發病年齡高峰期是15-19歲，首次多為抑鬱發作，往往一至數次抑鬱發作後會出現躁狂或輕躁狂發作。
我國既往的研究(1999年)显示雙相情感障礙在我國的發病率為0.083%，不到0.1%，遠較國外的少。目前尚缺乏大樣本的雙相障礙流行病學調查，一般認為雙相情感障礙發病率遠比抑鬱症少得多，根據個人臨床經驗，估計不會超過1%。
雙相情感障礙的診斷如何？

雙相障礙的漏診率非常高，往往診斷為單相抑鬱，這不是誤診，是漏診。主要是患者病情不典型，家屬彙報病史時有遺漏，或者病情根本就不明顯，家屬和患者意識不到是癥狀，或者醫生詢問時漏問躁狂或者抑鬱的病史。有研究显示雙相情感障礙的漏診率超過50%，還有研究显示從發病到確診為雙相障礙要經曆數年的時間。雙相障礙的確診非常不容易，診斷雙相障礙能力強的醫生一般也是高水平的精神科醫生。
為什麼會得雙相情感障礙呢？

發病原因不明，一般認為是多種因素造成的，如遺傳因素，病前性格，不良的生活工作事件，壓力等等，其中遺傳因素在雙相障礙的發病中有着較重要的作用。這些因素導致大腦神經內分泌-神經遞質失衡，造成抑鬱或躁狂癥狀的出現。藥物治療可以使失衡的神經內分泌-神經遞質趨向正常，從而使情緒恢復正常。
補充一句：大腦的功能都是通過神經遞質來進行傳遞的，神經遞質就好比是郵差，來傳遞信息，發揮生理功能。
雙相障礙可能的神經生化改變
①5-羥色胺（5-HT）功能活動缺乏可能是雙相障礙發生的基礎，是易患雙相障礙的素質標誌；
②去甲腎上腺素(NE)功能活動降低可能與抑鬱發作有關，去甲腎上腺素功能活動增強可能與躁狂發作有關；
③多巴胺(DA) 功能活動降低可能與抑鬱發作有關；
④γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經系統抑制性神經遞質，有研究發現雙相障礙患者血漿和腦脊液中γ-氨基丁酸的水平降低；
⑤神經內分泌功能失調，主要是下丘腦―垂體―腎上腺皮質軸和下丘腦―垂體―甲狀腺軸的功能失調。

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肖大夫：

昨天剛全球約稿，今天就收到南海區人民醫院血液科於嗣儉大夫的故事，真是特別激動啊。關於作者和他的科室，請另見副篇說明。

來，搬板凳，聽於大夫講故事！

作為一個大夫，回顧這一年半的工作，最開心的時候仍莫過於病人康復出院那一刻，就算沒有鮮花和錦旗。奮鬥過，思考過，堅持過，再加上一點運氣，成功了，這就是我今天要講的故事，一個危重患者的康復之路。

患者xxx，51歲男性，因“頭暈、活動后心悸2天”入院，既往2013年在外院診斷ITP（特發性血小板減少性紫癜），激素治療有效后停用，查體提示貧血貌、輕度黃染、下肢散在瘀點瘀斑。當天急診科初步實驗室檢查提示貧血伴血小板減少，膽紅素輕度升高，以間接膽紅素為主，遂以“貧血伴血小板減少查因”收入我科。

結合臨床及初步實驗室檢查，初步考慮（根據一元論優先原則）Evans綜合症可能性大，需與惡性血液系統疾病、自身免疫性疾病繼發溶血伴血小板減少等相鑒別。

第一天

完善骨髓穿刺、自身抗體等相關檢查。予對症治療。

第二天

早上上級醫師（我們平時都習慣叫老大，後面就簡稱為老大）查房，初步診斷同意考慮Evans綜合症，貧血及血小板減少進一步加重，予激素免疫抑制治療，同時輸洗滌紅細胞。預約了血小板。下午2點左右患者出現噁心嘔吐頭痛，警惕腦出血，急查頭顱CT未見明顯異常，隨後頭痛逐漸有加重，但無其它神經癥狀及體征，予觀察。

第三天

7:50左右查房，患者表現出間斷性言語表達欠清晰，請老大查房，指示：需高度警惕血栓性血小板減少性紫癜（TTP），完善ADAMTS13、複查外周血形態（診斷TTP的重要實驗室檢查），取消預約的血小板。

我一臉懵逼，確實TTP可以解釋貧血、血小板減少、神經癥狀，但患者2013年有ITP病史，單用激素治療有效，怎麼ITP變成了TTP？況且患者沒有發熱，昨天外周血塗片也沒有見到明顯破碎紅細胞呀！抱着懷疑的心態，還是儘快完成了上級指示。Too young,too simple，年輕人永遠不知道這個世界有多複雜。

由於我們科擁有自己獨立的流式及形態實驗室，我快馬加鞭，自己給病人扎手指、塗片、染色、看形態，一條龍服務，結果显示外周血破碎紅細胞約佔4%，於是達到了TTP的最低標準。立刻報告老大，TTP若不儘早治療，死亡率很高，只要達到最低標準就應該儘快治療，首選血漿置換，可以明顯降低死亡率，洋洋得意地把書背了一遍，心想終於可以得到認同了。結果老大思索了一陣，說：馬上開始輸血漿。輸血漿？確實也是一種有效的做法，但血漿置換才是金標準啊，效果能比上血漿置換嗎？

老大給出了他的想法：第一，血漿輸注是一種有效的治療手段，以往我科三例TTP的患者通過血漿輸注均取得好的療效；第二，血漿置換作為有創操作，具有相關風險，且我們科沒有血漿置換設備，需要相關科室的配合，存在不確定因素；第三，患者目前病情程度，讓我們尚有時間選擇相對創傷小的診療手段。我再一次執行了老大的指示。

第四天

00:23，患者煩躁不安，不能對答，自行下床，嘔吐，予對症處理后急查頭顱CT，提示未見明顯異常。早上交班后，老大去看了病人，並組織了科內病例討論（現在回想，其實老大是對診斷有把握的，組織討論想必一來是想萬一別遺漏了什麼，畢竟醫生應該嚴謹，二來是想引起我們對危重病人的重視），最終診斷和治療大家都一致認同。於是繼續輸血漿及免疫抑制治療。

第五天

患者神經癥狀進一步加重，出現淺昏迷，家屬開始也變得躁動，但總體的想法還是积極治療，考慮到患者病情變化迅速，老大也開始考慮也許真的需要行血漿置換了，因為起效迅速，患者已經不起等待。由於我科沒有血漿置換設備，他首先親自聯繫了我院可行血漿置換相關科室，得到回復“考慮血小板太低，風險好，不適合做血漿置換”。接着他利用個人關係聯繫了外院血液科，得到的答案仍然是“血小板太低，風險太大，花費高，不適合做血漿置換”。整個聯繫的過程家屬看得很清楚，經過短暫的商量之後，最後決定留我科進一步治療。

第六天——第九天

患者病情進一步加重，出現了發熱、腎功能損害，典型的TTP表現，同時出現了重症肺炎。我們仍然在想各種辦法，使用美羅華、環磷酰胺等免疫抑製藥，加強營養支持，抗感染治療，病情卻沒有好轉，老大時不時又組織我們小討論，討論完就問：你們有沒有信心？大家都支支吾吾，至少我當時心裏覺得這個病人無力回天了。但活還得好好乾。

第十天

終於，患者家屬開始動搖了，說準備放棄，錢花太多，病情沒有好轉。站在家屬的角度想，我能理解，我也默許了。然而，老大卻給了家屬這樣的答覆：再給我三天時間，我覺得他是有希望好的。家屬百般無奈，還是同意了再治療三天。就這樣，我們一起熬過了最難熬的三天，家屬時不時來問值班醫生怎麼還沒好轉，怎麼還昏迷，怎麼還發燒，潛台詞是什麼你懂得。

第十三天晚上

患者開始由昏迷變成煩躁不安。

第十四天早上

患者開始能間歇性回答問題，撥雲見日，然後怎樣？我想大家覺得劇情發生到這裏就很明了了，然而道路總是有些曲折。確實，患者精神癥狀有所好轉，血小板逐步上升，ADAMTS13活性上升，但溶血的指標仍有波動，甚至惡化，血紅蛋白遲遲不升高，需靠輸血維持。

那麼問題來了：大量血漿輸注，患者出現肺部損傷，且不能排除輸血相關性肺損傷，還需要繼續輸注血漿嗎？如果不輸又擔心原發病加重，輸的話又可能加重肺損傷；激素80mg/d用了兩個多星期，什麼時候能開始減量？心裏沒有底。這個時候…你猜對了，老大又有話要說了。

老大問：除了溶血指標不穩定，其他癥狀體征及實驗室檢查是不是都在好轉？我答：是的。老大反問：那就對了，原發病已明顯好轉，目前治療已經充分，完全好轉需要時間，而因為長期昏迷卧床，長期使用激素，大量輸血，引發了胃瀦留、肺部損傷、肢體肌力下降等併發症，這些併發症逐漸成為主要矛盾。按照老大的指示，隨後停止血漿輸注，減量激素，給予患者积極鼓勵及飲食康復指導。事實也證明我們的黨確實是掌握正確思想的有經驗的黨，最後患者康復出院了。

故事就講完了，有點像小學生寫作文。但我想思路還是比較清晰的，因為故事的背後是有去總結過的。

首先，醫學是一門經驗性科學。它是一門科學，是具有很強邏輯性的，所以你得掌握其理論，用理論指導實踐，就像TTP這個病，發病機制是什麼，為什麼血漿置換地位如此重要，而血漿輸注為什麼可以替代它，各有什麼優缺點，老大在決定之前是要過一遍的。而如果你的意見和上級不一致，你的理由是什麼，只有充分的理由才能站得住腳。同時它需要不斷積累經驗，為什麼血漿輸注成為了老大的首選，因為之前成功的經驗，而血漿置換因為各種影響因素得到的是失敗的經驗，經驗讓我們救活了病人。

其次，醫學是一門人文學科。在這個患者的診療過程中，老大身上體現出來的專業自信、憐憫之心、團隊意識、嚴謹性、敢於擔當的品質都與患者的命運息息相關，如果沒有老大那一句“我覺得他還是有希望好的”，如果沒有敢於擔當不良結局的勇氣，如果沒有為病人着想的憐憫之心，我想我們沒法和病人統一戰線戰鬥到最後。

這都需要我們年輕醫生慢慢去修鍊，也就是小luoluo跟大boss學技能的過程。當然，回想這個過程也讓我們收穫成長的幸福感。

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