“婦產科最糾結之——宮外孕篇”
宮外孕是婦產科大夫的入門級疾病，但是就是這個入門級的疾病，讓許多老大夫都莫名中槍。就是這個入門級的疾病，曾讓無數患者糾結，同時也令無數婦產科大夫們煩惱！它是在婦科領域，導致醫患之間各種不愉快，扯皮吵架、醫療糾紛最多的病種，沒有之一！
【什麼是宮外孕】
宮外孕，也叫異位妊娠，是婦產科常見的急腹症，發病率約佔妊娠的2%，是孕產婦死亡的原因之一。異位妊娠是指妊娠着床在子宮腔以外的部位——任何部位。包括：輸卵管妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮切口妊娠、卵巢妊娠、繼發性腹腔妊娠，據說還有不典型的肌壁間妊娠。其中最常見莫過於輸卵管妊娠，占所有異位妊娠的95%左右。所以每當提到宮外孕，大家最直接的想法就是“輸卵管妊娠”。
宮外孕的典型癥狀包括“停經”“腹痛”“陰道流血”“暈厥或休克”等。其中最常見的是腹痛。然而，實際臨床中，宮外孕的表現往往不典型。
宮外孕的治療，根據不同表現，存在極大的個體差異，包括：
期待治療：意思就是啥也不做，端張板凳把它看着！看它老不老實，不老實就治它。
藥物保守治療：給它下毒！葯死它！
保守性手術：腹腔鏡或者開腹手術，把輸卵管留下，妊娠病灶去除。
根治性手術：斬草除根，輸卵管一起切掉。
還有意想不到的，靜靜的來，悄悄的走，病人也壓根不知道自己得過宮外孕的情況。（大約有20%的宮外孕，是沒有治療，自己好了的。）
【宮外孕與內外科疾病】
宮外孕的腹痛，是由於腹腔內出血引起的。有的病人可能由於輸卵管突然破裂，出現急性失血性休克，這個時候表現典型，一般不容易誤診，但是也極其兇險，如果不及時手術，幾個小時就可能喪命。然而，許多宮外孕出血是慢慢出的，血液流到哪裡，和人當時的姿勢有關。如果病人是站着或者坐着為主，血液就聚集在盆腔，主要刺激子宮、輸卵管、膀胱、直腸這些器官，引起下腹痛、肛門墜脹。如果病人是躺着的，血會滿腹腔流，首先是聚集在肝腎間隙——是一個靠上腹部的位置，這個時候臨床表現可以花樣百出，許多病人因此而走錯了科室，而延誤病情！
宮外孕Vs急性闌尾炎
急性闌尾炎的典型表現是轉移性右下腹痛，剛開始可能是肚臍周圍痛，最後表現為固定的右下腹痛。宮外孕出血時，如果病人躺着，血液刺激上腹部，可能先表現為上腹部，或者肚臍周圍痛，然後如果碰巧又是右輸卵管妊娠，由於又輸卵管是挨着闌尾的，病人同樣會表現出典型的右下腹固定壓痛。所以，如果這個時候，病人如果首先去了普外科，普外科大夫極有可能受到麻痹，當成闌尾炎了。
宮外孕Vs急性胃腸炎
慢性的腹腔內出血，尤其是當發生在夜間時，血液浸泡腸管，引起胃腸道激惹，病人還有可能首先表現為上吐下瀉，這就成了典型的急性胃腸炎的表現。就這樣，宮外孕又一次欺騙了消化科大夫。
宮外孕Vs急性膽囊炎
剛才提到，人躺着的時候，腹腔內出血首先聚集在肝腎間隙，那裡是人平躺的時候，腹腔最低的位置。如果出血不多，那個部位就會持續被刺激。事有湊巧，膽囊炎痛的部位剛好與此臨近，這時候病人可能表現為持續的右上腹痛，而這恰好是急性膽囊炎的表現。普外科大夫，又一次被欺騙！
【糾結型宮外孕】
宮外孕，曾沒有任何癥狀！
大家都知道宮外孕可能會死人，可能死人的宮外孕卻從不讓人糾結，因為典型的癥狀都有了，診斷和處理意見一目瞭然。（人都要死慌了，沒有商量餘地，直接開腹手術！）
隨着人們健康意識的不斷提高，就診率的提高，越來越多的妊娠，在早早期就被診斷。宮外孕也是由一個細胞發育成一個細胞團，最後成一個胚胎的。輸卵管妊娠，發生破裂的時候，我們很容易識別，但是當它還是一個細胞團，或者非常小的胚胎的時候，我們是無法識別的，這個時候，病人也不會有任何癥狀。除了通過查血HCG，我們能知道她懷孕之外，至於妊娠的部位，是死是活，我們一無所知。因此，很早的時候，大學老師就教育我們“對於任何育齡期女性，任何時候，都要想到她有患宮外孕的可能！”
宮外孕可以沒有停經
許多病人因為突然腹痛來就診，問病史的時候，都沒有發現停經史，甚至剛剛才來過一次“正常”的月經，但是卻被診斷為宮外孕。為什麼呢？因為她那一次月經並非是正的“月經”，而是因為妊娠不在子宮，導致營養不良，激素水平不穩定，出現的子宮異常出血，而出血的時間和出血量，剛好對上該來月經的時候。這種情況並不罕見。
早期的時候，腹痛也不典型
由於妊娠比較小，不足以撐開輸卵管，宮外孕在早期可能只有輕微腹痛，或者一過性的腹痛，並未受到重視。
“醫生，我到底是不是宮外孕？”
許多早期發現妊娠，但B超在子宮內找不到東西的病人，眼看着血HCG往上長，醫生卻遲遲給不出個說法。於是病人着急了，“天天做檢查，血都抽幹了，還不知道什麼病！”根據個人回憶，這種診斷不明確的宮外孕，在婦科病房的糾紛中，當之無愧的排第一。住院住幾天，也不知道究竟是不是宮外孕，而着急的是，醫生還不敢放病人走，這萬一放出去有個三長兩短，誰都擔待不起啊。
但是病人和家屬不知道，她們着急，難倒醫生就不着急嗎？醫生每天都得查房，每天都要重點交辦，更重要的是，每天都要不停溝通病情（生怕病人發飆）。其實醫生也很麻煩的，但是醫生不能嫌麻煩，為了病人的安全着想，不得不耐着性子反覆溝通。
是不是宮外孕，這事兒不能急，就得等！
不是所有疾病都會有典型表現，也不是所有疾病都要追求確診的！尤其是遇到這種半天搞不清楚位置的宮外孕，盲目的抉擇，只會令病人傷害更大。理由有三：
一、 也許妊娠一直就長不起來，自己壞死吸收了，我們貿然採取措施，豈不過度治療。尤其是如果貿然手術的話，這一刀豈不是白挨的。因為前面提到，有的宮外孕，它就是有可能自己好。
二、 包塊沒有長出來的情況下，貿然手術，得不償失。雖然是宮外孕，其長大也是需要時間的，沒有把輸卵管撐到足夠粗，貿然去做手術，可能撲個空。醫生總不能為了找這個妊娠，滿輸卵管到處開口子吧！
三、 即使發現包括去做手術，都還有撲空的可能。妊娠狀態下，無論宮外孕也好，宮內孕也好，盆腔裏面都是有可能出現包塊的。這個包塊極有可能在手術前被誤認為是異位妊娠病灶。（遇到這種情況，也只能認了，醫生也無法遇到所有可能性，誰讓宮外孕花樣有這麼多呢？）
許多時候，為了確診一個疾病所付出的代價，遠遠要大於去治療這個疾病，所以不要過於強求醫生給“說法”，下“診斷”！甚至許多疾病，看起來癥狀很嚴重，在我們還沒有來得及確診的時候，自己就好了！
遇到這種“糾結”的宮外孕，半天診斷不清怎麼辦？唯一的辦法就是動態監測，可能需要隔天查一次血HCG，癥狀一加重又要複查B超。正常宮內妊娠的血HCG翻倍速度是1~2天就翻一倍，但是異位妊娠由於生長受到限制，血HCG往往增長緩慢。——這就是所謂的“端張板凳看着它”，彼不動，我不動，彼若動，我先動！
換個思維，壞事變“好事”！
遭遇這種“糾結型”宮外孕的病人，不妨換個思維。
“幸好發現得早，要是一直不知道懷孕，在家裡發生宮外孕破裂，大出血，說不定命都沒了！”
至少我早早的就知道了懷孕；至少即使要發生破裂，也是在我們預料之中發生；至少我們可以提前做好各種準備！最重要的是，我們還有根據目前病情作選擇的權利！
而對於那些沒有及時發現的妊娠，來就診的時候就已經發生破裂大出血，她們有選擇餘地嗎？她們倒是不需要糾結！
【盤點那些年遇到過的奇葩的宮外孕！】
l 宮內孕同時合併宮外孕，雖然罕見，但每隔一兩年都能遇上那麼一回。
l 高度考慮宮外孕，做了腹腔鏡，啥也沒發現，診斷性刮宮，宮內還是沒發現。過了段時間，宮內孕長出來了！——烏龍！
l 高度考慮宮外孕，做了腹腔鏡，啥也沒發現，診斷性刮宮，宮內還是沒發現。過了段時間，宮外孕長出來了！又去做腹腔鏡——悲催！
l 懷疑宮外孕，做了診斷性刮宮，發現有妊娠組織，但是術后血HCG還在漲，以為宮內沒有東西了，又去做腹腔鏡，啥都沒找到；血HCG還在漲，又去做診斷性刮宮，又刮出滋養細胞（妊娠組織含有的細胞），以為應該好，但是HCG又漲上去了，彩超反覆也找不到妊娠組織。最後化療殺胚收場！——至今不知道這個人的妊娠是怎麼長的，難倒是傳說中的肌壁間妊娠？反正是治好了，也管不了這麼多了，也不可能為了確診去切子宮。
l 雙子宮，一邊宮腔一個妊娠，輸卵管上還有一個——很古老的傳說，但確實是真實的故事，輸卵管破了，手術做了，子宮裡面也做掉一個，還留下一個，最後居然生了。
……
花樣太多，不勝枚舉！
歡迎關注微信公眾號“郭大夫科普時間”，普及科普知識，關愛女性健康，給你不一樣的思維方式！
網站內容來源http://www.xywy.com/【其他文章推薦】
※牙科資訊-什麼是水雷射呢?
※80%多囊性卵巢症候群都有的徵兆!
※暖冬感冒倍增！研究：紫錐花有助於增進免疫力
※牙齒亂,害怕做治療嗎? 台中矯正牙科專家，幫你解決一口爛牙!
※花賜康(飛比價格)最低價格資訊
※何時該看"不孕症"門診?把握黃金期!
※台北植牙諮詢中心ptt