小科普
微創的概念最早由 Payne 等於 20 世紀末提出，如今已經被廣泛接受並逐漸發展為微創醫學（minimally invasive medicine）。口腔外科拔牙是一門古老的外科手術，歷經千年，發展緩慢。傳統拔牙是以錘、劈、敲等方式進行。
近年來，隨着口腔外科微創理念的不斷髮展，牙拔除技術和器械的不斷革新，微創拔牙術越來越為廣大口腔醫師和患者所接受，並在口腔領域迅速發展，正在逐步取代傳統拔牙術，成為口腔外科拔牙術的主流和未來發展方向。
關於微創拔牙的優點及相關器械在國內外已有較多報道。現從微創拔牙定義、關鍵環節和操作技巧方面作一綜述。
一、微創拔牙的概念
傳統的拔牙方法利用牙鉗、骨鑿、骨錘等器械增隙、去骨和分牙。微創拔牙是古老拔牙術的一次重要技術革新，更體現了人文主義關懷和“以患者為中心”的現代醫學理念。微創拔牙（minimally invasive tooth extrdCtion）目前在國內外教科書上均無確切描述，從學術角度上命名為“微創拔牙”尚值得商榷。
微創拔牙的理念是在拔牙操作過程中，採用微創化的拔牙器械，運用微創的手術技巧，使拔牙過程對患者產生的生理、心理影響和創傷最小拔牙全程減少手術對軟硬組織的損傷、減少去骨量、縮短手術時問、避免傳統敲擊而造成的患者恐懼早在 1958 年，Kilpatrick 首次用渦輪機拔除阻生齒，減少了傳統敲擊的衝擊力，減小了患者的恐懼。
以後有學者嘗試採用種植機、超聲骨刀等設備拔牙，但均因切割效率低、成本高使其應用受到限制。 在 20 世紀 90 年代，國外率先將外科動力系統用於牙齒拔除，解決了骨鑿拔牙創傷大、渦輪機拔牙產生皮下氣腫以及種植機效率低等等問題，並於 2008 年引入我國並逐漸推廣應用。研究發現與傳統的鑿骨劈冠法相比，用手術鑽針拔牙的手術時間明顯縮短，術中及術后併發症（干槽症、張口受限、顳下頜關節疼痛等）明顯減少。
二、微創拔牙技術的關鍵環節
微創拔牙使用微創拔牙器械，切開翻瓣將埋伏牙轉變為暴露牙，通過牙齒內的切割和分根，將多根牙轉變為單根牙，從而實現拔牙微創的目的。下面對微創拔牙的關鍵環節及技巧進行討論。
1．難度預判：拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙、周圍組織的關係 術前影像學檢查了解牙齒形態、結構及其與周圍重要解剖結構，如上頜竇、下頜神經管等的位置關係。術前與患者及家屬交代拔牙過程及術中、術后的相關事項，以緩解患者的緊張、恐懼心理，取得其信任與配合。
對於高度緊張或牙科恐懼症患者，術前可用鎮痛、鎮靜等措施，以達到心理和精神的微創。 周宏志等對下頜阻生第三磨牙提出一套新預判方法，為臨床拔牙手術提供參考。
2．切口的選擇、沒計與翻瓣：根據手術難度將患牙分為普通牙、複雜牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根、普通牙和複雜牙不需設計手術切口，僅分離牙齦附着即可。大多數的部分萌出阻生牙和埋伏牙需設計手術切口，以獲得良好的手術入路和操作視野，便於去骨顯露牙齒和分割牙齒。
軟組織翻瓣一般有兩種方法，其一沿第一磨牙頰側齦緣向後切開磨牙後區的封套式翻瓣，其二為第二磨牙頰側垂直切口 + 磨牙後區縱行切口的三角式翻瓣。
以最常見的下頜埋伏第三磨牙為例，組織瓣及切口設計可採用第二磨牙遠中及其頰側齦溝內切口、翻瓣。設計切口應注意其部位、長度和方向，切口自第二磨牙遠中齦緣正中與遠中頰面軸角之間約 145°斜向外後方；切口長度 1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙殆面、部分頰側及遠中骨面為宜，切口深達骨面，全層切開黏骨膜，翻瓣自近中開始，沿骨面翻起，不超過外斜嵴，避免出血和術后腫脹若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側牙齦齦溝向前切開該組織瓣可提供良好的手術視野，還可避免損傷舌神經，義有組織複位容易和易於縫合的特點。
Karaca 等採用封套式翻瓣，術后腫脹少，但手術視野暴露不如三角瓣，最終牙周組織的恢復並無明顯差別，一般在充分暴露的情況下，優先選擇封套式翻瓣。
3．去骨與增隙：去骨本身違反微創的原則，許多情況下如完全骨埋伏牙）卻不可避免。目的在於顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙，增隙並解除拔牙時的骨阻力。
為暴露牙冠的最大周徑，去骨部位和範圍一般包括全部頜面和部分煩側、遠中的牙槽骨質。為保持牙槽骨高度和減少去骨量，在去除頰側及遠中牙槽骨時應採用溝槽式去骨，即在患牙的頰側和遠中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽，僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除，既顯露牙冠，又能增隙。
溝槽深度應達牙頸部以下，約為根長的 1/3 至 1/2，不宜過深，避免損傷深面的下頜管及卜頜竇等重要解剖結構；寬約 2 mm 既可容納牙挺義不導致牙挺失去支點而在溝槽內打轉；方嚮應與牙體、牙根的長軸平行。舌側以及近中牙槽骨不能去除，以免損傷舌神經、鄰牙及牙周骨質 去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時的壓力及敲擊時的震動，同時避免了根尖挺使用時存在力量不易控制的肓目性，去骨增隙目的性強，可控性好，以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側牙槽嵴高度及減小去骨量，降低了牙槽骨損傷的風險，利於牙槽嵴的保存。
4．分牙：目的是減小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除鄰牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙體組織內任意分塊切割。適用於各種複雜牙、埋伏牙，尤其是患牙有兩根以上、根分叉較大而難以拔除的牙齒：
從牙冠頰側正巾向舌側縱向切割，鑽針方向與牙長軸一致，深度達根分叉以下，將牙齒分成近、遠中兩部分二操作時注意切割勿過深，以免損傷根方的重要解剖結構，如下頜神經管、上頜竇等，切割時裂隙寬度與增隙相同，約 1-2 mm，尤其注意向舌側切割至整個牙冠頰舌徑的 3/4 左右，舌側牙體組織預留 1 mm 左右不切開，這樣既可以避免損傷舌側的舌神經和下方的下齒槽神經管，也提高了切割效率。
三、不同類型牙齒微創拔除的技巧
患牙的形態、大小、部位及與周圍結構關係各異，拔牙難度和風險也差別較大，不同類型牙齒微創拔除的技巧也不盡相同。
1．普通牙：常見於鬆動牙、單根牙、前磨牙、根已分離的磨牙殘根等。其特點是鄰牙阻力小，阻力主要來自牙周韌帶或根部牙槽骨。此類牙齒微創拔除的要領在於：使用精、細、薄的微創拔牙器械；採用微力；改變拔牙時的頰舌向搖動力為垂直向牽引力。通過微創拔牙刀使用持續而輕巧的楔力和輕微的旋轉力，可切斷牙周韌帶並同時擠壓牙槽骨增隙，然後用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出。
2．複雜牙：與骨質粘連的牙、殘冠、殘根，彎根、肥大根以及多根牙屬於複雜牙。複雜牙的拔除阻力主要來自於根部牙槽骨。此類牙齒微創拔除的要領為分根、增隙。使用外科號用切割手機和鑽針，通過分根變多根牙為單根牙，通過增隙變粘連牙為普通牙。
多根牙的拔除，如各類磨牙，常需根據其牙根情況分根，將多根牙分成單根后，再按單根牙的微創拔牙方法分別拔除。對粘連的殘冠、殘根，可在患牙牙槽骨較厚的頰側緊貼牙根磨出 1 mm 間隙，寬度與患牙牙根相當，深度應達根長 2／3，將微創牙挺插人間隙，輕輕挺松患牙（根）后拔除。此外，還可對牙根進一步分割，即沿單個牙根的中央從胎面向根方，將牙根再次分割成兩半后拔除，此方法無需去骨，僅在牙體組織中進行操作，創傷小，尤其適合肥大牙根的拔除。
3．阻生牙和埋伏牙：多見上下頜第三磨牙、上頜尖牙、下頜第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多來自冠部（軟組織及牙殆面骨組織）、根部或鄰牙阻力。無論何種類型和形態的阻生牙，順利拔除的關鍵是有效解除各種阻力。此類牙齒拔除的要領在於：翻瓣、去骨、分牙、增隙。
垂直、遠中阻生的下頜第三磨牙可在頰側增隙，並用鑽分根或將牙體組織分割成近遠中兩半後分別拔除。近中和水平阻生由於牙冠緊靠鄰牙，有時牙鑽無法通過患牙駘面準確分根。可先在患牙頸部將牙齒分割為冠、根兩部分后，再分別拔除，或者將牙體組織分割成近遠中兩部分，先拔除遠中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍較大，可對近中部分繼續分割逐塊去除。
其他區域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上頜第三磨牙）首先根據影像學選擇正確的手術人路，翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織，顯露患牙牙冠，然後通過增隙或分割，遵循“化整為零”的微創理念取出患牙。
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