標籤: 桃園中醫

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

馬艷群

遠山的呼喚

」

人 物 介 紹

馬艷群，雲南省昭通市昭陽守望鄉葫蘆坪村衛生所所長。

編者的話

守望回族鄉海拔1930米，位於雲南省昭通市昭陽區城東南方，距城8.3公里，東與小龍洞鄉相連，南和貴州省威寧苗族彝族自治縣中水鎮接界，居住着回、漢、彝三個民族。早年間因水井灣下方有數百畝水田和窪地，長年積水；又因水井灣自然村多年前隨處挖井皆可得清潔井水且水質清涼，故名“水井灣”，亦“水旺”也，后因“水旺”與“守望”諧音，故名“守望”，亦取“守護盼望”之意。

守望鄉有一個很貧窮小山村——葫蘆坪村，該村農戶有1400戶左右，村民近6000人，村民的醫療主要依靠村衛生所。因為地處偏遠貧困的山區，這裡有一群沒錢看病的老人，他們平時頭疼腦熱能熬就熬，實在熬不下去才去衛生所拿點葯。

葫蘆坪村合作醫療衛生所所長馬艷群，就是這些老百姓的守護神。

（以下文字為村醫馬艷群本人自述，無任何修飾。）

大山，在雲南處處可見。在我幼年的記憶中，老百姓是不怎麼找醫生的，因為大山的阻隔，缺醫少葯，很多人因疾痛苦而終。

從小，我就立志做一名醫生，為父老鄉親守護着健康。

2000年，初中畢業的我，如願走上了學醫之路，在兩年的理論學習后，進入臨床實習。我學得很努力，醫生老師休息了，又跟護士老師學習護理知識。實習期間，老師教了我很多實用的農村常見病和多發病的治療方法。

2004年，我嫁到了葫蘆坪村，在離娘家5公里的山路，自己開起了一個小診所，那時娘家那邊山裡的人有個頭痛腦熱，都托我媽媽叫上我來看看，我來來回回在這條山路上不知走了多少次，至今我都騎爛了三輛摩托車。

2006年，記得一個晚上，一陣陣急促的叫聲把我從睡夢中驚醒，有一個孕婦要生了。當時我也沒多想，就拎起急救箱跟着家屬三步並做兩步來到病人家中，在十萬火急的情況下，我迅速地用上了在醫院學到的知識，30多分鐘后迎來了一個小生命，一個小男嬰降臨了，大家都很高興，而我高興地流下了眼淚。在回家的路上，地面上落了一地的樹恭弘=叶 恭弘，冷風迎面吹來，我全身哆嗦，不知道是緊張還是害怕，忽然覺得好冷好冷………後來像這樣的事情我經歷了很多，相繼來的病人很多是聞名而來。

在我行醫十二年裡，沒有自己的假期，沒有時間陪孩子，沒有時間督促孩子的學習。孩子每天都問我，媽媽你咋個天天要上班啊！媽媽你不要上班了，帶我去玩——而我每次都只能說，有時間媽媽一定帶你們去玩，像這樣的話我不知說了多少次，然而每次都無法踐行。

記得有一次，孩子說，媽媽，這個星期六晚上帶我們去逛書店，順便帶我們吃烤肉，我答應了他們。小哥倆終於等到了這天，我下班回來，他們早已換好了衣服等我，正打算要走時，電話響了，接起一聽，是我媽打來的，媽媽着急地說，有個老人頭暈眼花全身酸疼要我趕快過去。我急忙提起出診箱，跟孩子說了聲“等媽回來帶你們去”，就騎摩托走了。

來了才知道這位老人是發高燒了，我給他輸了液等溫度降了下來才回家，到家才發現兩個孩子已經睡着在沙发上了，他們已經等了我四個多小時，看着熟睡的孩子，我哭了，我的心好疼——後來我才記得，這天是我大孩子的生日。

這樣的事不知發生過多少次，對孩子們我感到十分愧疚，為了幫助更多老百姓，我很少盡到一個母親的責任，我只想對孩子們說：媽媽沒能陪你們度過最美好的童年，但媽媽保證在未來的日子里盡量抽時間，慢慢彌補你們。

這些年裡，我中醫西醫培訓了好多次，但讓我最受益匪淺的是有緣認識善醫行，認識了慈祥的梅姐和無私奉獻的志願者老師們，給了我兩次北京學習的機會，從來沒有用過銀針的我，學會了回來幫助過很多老百姓的腰酸背痛、腿疼麻木，給老百姓治療各種癥狀。

在以後的日子里，我更要好好學習中醫適宜技術，讓廣大群眾享受到我的中醫療法，不管以後再騎爛幾輛摩托車，我都會堅持下去。我將以優良的醫德醫風，服務我的患者。做到合理用藥，拒絕三素濫用，運用在善醫行學到的中醫適宜技術，來守護着村民的健康。

口述實錄

唐曄：你現在的收入每個月平均是多少？一個月家庭支出是多少？有沒有結餘。

馬艷群：鄉村補貼每月520元，加上幾個村醫分下來有八九百。我有兩個兒子，老公務農，還有公公婆婆兩個老人。我基本存不到錢，不過，好在現在娃娃讀書不交費。

唐曄：你現在的衛生室一共幾個醫護人員，面積大小，覆蓋多少數量的人群？馬艷群
衛生室有4個人，面積有50多平米，一個村有6千多人。

唐曄：你現在主要用哪些方法給群眾治病，有沒有印象深刻的病人被你用適宜技術治癒的，請舉兩個例子。

馬艷群：自從跟善醫行以來，我都鼓勵病人用中醫治療，但病人一時還沒適應。5月份的時候有兩個關節疼痛的人，用留置針治療，來的時候是哭着來的，一個治療了一星期，全好了，一個治療四天，後來也一直沒來過。6月份我從北京學習回來，遇到她扛着農具去種地，我驚訝地問她後來去哪裡看過，她笑咪咪地說：“沒啊，就是你唉我瞧勒，後頭就好了，還全得你。”我好高興，內心說了一句：全得善醫行。

唐曄：作為村醫，你目前最想做的事是什麼？

馬艷群：用上中醫適宜技術，為老百姓治療，杜絕打針輸液。

唐曄：2016年，在行醫路上有沒有最難忘的事情。

馬艷群：我是一個少數民族，善醫行和梅姐對我大恩，我歷歷在目。

唐曄：2017年，請你說一下你的三個願望。

馬艷群：三個願望：第一，多發點待遇；第二，村醫事情太多，有的事是白乾，年底的事太多，要扎針的人來了都沒時間治療；第三，我好想有一間自己的標準理療室，白天沒時間，我可以晚上幫病人治療。

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1

拔一顆智齒要多少錢？

很多有過長智齒經歷的人都清楚，每當長智齒髮炎時都會痛的恨不得打臉，這種時候就想把智齒拔掉，但又不清楚費用，擔心價格太貴，那麼拔一顆智齒到底多少錢呢？

關於智齒的拔除過程示意圖
口腔醫院專家表示，一般情況下拔智齒都在幾百元左右，但如果智齒萌出的情況比較複雜，在拔除時增加了手術的難度，那麼相應的價格也會增加。具體影響價格的因素主要有以下幾點：
1、醫院不同，價格也會不同。不同的醫院，拔牙價格不同。在正規專業的醫院，無論是設施設備、醫療環境還是醫生的資質水平都更高，比一般的小醫院更有保障，所以價格相對高一點。

2、與拔牙的技術有關。目前出現的一種無痛拔牙，在手術過程中幾乎感覺不到任何疼痛，而且整個過程持續的時間也短，因此相比較於傳統的拔牙方式，無痛拔牙的價格要高一點。

3、與患者個人的口腔情況有關。拔牙要結合患者的口腔情況來分析，如果智齒生長位置很隱蔽，拔除時操作難度很大，耗費的拔牙時間也就越長，價格也會相應高一點。如果是口腔炎症嚴重的患者，在拔牙前還得先控制炎症，也會使得拔牙的價格有所差異。
溫馨提示：以上就是關於拔除一顆智齒多少錢的回答，如果還有不清楚的地方，可以到醫院找專業的牙科醫生進行諮詢。

2

拔除智齒后可吃什麼？

1、術后2到4小時，病人可以吃冷制食品，因為冷食可以減輕拔牙后可能出現的水腫和疼痛，還可以使血管收縮有利於止血，這就是吃雪糕可以止痛的原因所在了。在生活中也適當注意，盡量的減少對傷口的撞擊。

2、術后4小時後到第二天可以吃半流質飲食和軟食，如蛋羹、軟饅頭、米粥、煮爛的麵條、蔬菜泥湯等。不要吃葷腥、粗糙的東西，因為肉製品、韭菜、芹菜、硬米飯等這些東西都很容易嵌塞在牙縫間，很容易刺激到傷口，不利於癒合，同時吃這些東西也會引起牙疼的，所以應該吃清淡、較軟的的食物為好。食物要溫，不要過熱，過熱的食物會導致血管擴張引起牙齒出血的。

3、當日可吃軟的、稀的、偏涼的食物，避免用患側咀嚼，不要抽煙喝酒。

4、可以吃點涼一些的東西，容易止血。由於拔完牙后前24小時是盡量不要漱口的，拔完牙后的第一天可以吃稀飯、牛奶、藕粉、米粉、蒸雞蛋之類，這樣食物自己比較容易從傷口處出來，第二天就可以慢慢改成半流質.吃蛋糕、軟的麵條，清淡的菜等，火退、麵包不要吃。

5、拔牙會導致口腔內形成一個創口，吃東西主要是要注意不要吃太刺激的、太上火的食物，盡量吃清淡一點，不要吃太燙的食物。

6、術后1到2天內，治時候傷口應該癒合的差不多了，飲食的營養供給可不予過多考慮。從第3天開始要注意選用高營養、高蛋白飲食，如牛奶、菜肉粥、炸豆腐、果醬麵包、豆腐腦、西紅柿雞蛋鹵等。

牙齒並不是簡單的一種器官，其也是比較複雜的，因為與它相連的神經是比較多的，因此，我們希望你能在智齒拔除之後，認真對待。

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現如今，開眼角的姑娘不在少數，為了能夠擁有一雙迷人的媚眼，大多數求美者還是願意接受手術的。但是選擇不當或者護理不佳造成開眼角失敗的案例也不少，有的求美者因為開眼角開的形態不滿意，或瘢痕增生，或開的不到位，或開的過於大，顯得眼睛非常凶，想縮小等等，諸多問題，內眼角這個部位的皮膚軟組織非常有限，一旦一次手術失敗，非常難以再進行修復，而且修復難度極大。修復中所產生的瘢痕一次會比一次明顯，所以第一次選擇手術很重要。

開眼角失敗了怎麼辦?

在進行開眼角手術時，出現失敗的癥狀有不少，下面以開內眼角為例：在進行開內眼角手術時，經常雙眼皮和內眼角一起做，雙眼皮內側1/3的弧度和寬度如果不理想做的不理想，同時開內眼角手術治療中，內眼角上下都有疤痕、皮膚孿縮都是一種手術失敗的表現，對修復手術效果是有着一定的影響的。

對於眼睛開太大了的情況求美者需要耐心擔心，現在是可以通過開眼角失敗修復手術來改善和矯正的。不過開眼角修復手術方法有很多種，要根據求美者開眼角失敗情況選擇一種適合的手術方案，這樣才是最安全最有效的，修復時間要在手術恢復半年後。

正確認識開眼角

1、開眼角手術就是切除贅皮嗎：正確的開眼角手術並不是只切除贅皮，而是複雜的改型術;

2、隆鼻能代替開眼角嗎：隆鼻在一定的程度上具有輕微開眼角的效果，但比較嚴重的內眥贅皮還是需要開眼角才可以解決;

3、開眼角會讓雙眼過近：具體需要看兩眼之間的距離以及眼睛的長度和形態而定。

4、開眼角一定會留疤：針對具體的情況，選擇合適的方法、微創的操作和合適的術后處理，一般會遺留瘢痕印跡。

5、眼角開的越大越好：美學意義上的眼角呈現“尖型”的，開過大的眼角呈現“圓形”，破壞了眼角的美感，使人呈現“老態”“兇狠”狀，是開眼角的敗筆!

區別開內眼角和開外眼角

通常所說的開眼角是指開內眼角手術，開內眼角並不是真正的打開內眼角，只是把擋在內眼角前面的內眥贅皮打開，露出裡邊的眼角結構。而開外眼角手術則完全不同，是真正在打開外側眼角。

開眼角手術后多長時間恢復

開眼角手術后多長時間能恢復跟開眼角手術方法、個人體質、術后護理有關，一般完全恢復需要3-6個月。開眼角手術方法諸多，一般一不同的Z 改型為主。具體的手術方法需要根據局部的眼角形態而定，一般在手術后一個月左右的時間，瘢痕會比較的明顯。需要耐心的等待消腫期和瘢痕的癒合期。

開眼角要注意什麼

開眼角手術在短期內，會有水腫疤痕增生的現象的，局部可能會有張力，恢復后就會有一定的回縮，屬於正常情況。所以為了避免反彈回縮，一般眼角開的程度要比預計的大一些，等三個月後疤痕軟化皮膚鬆弛后，開眼角的效果才能達到最佳狀態。

開內眼角術后一般暫時會留有瘢痕，這就要求醫生的精細，減輕損傷，以及術后恢復保養，都有很重要關係，注意好的話就會很快恢復，不會明顯，至於能開大多少，要看你內眼角的程度，如果程度比較嚴重的話，不止1厘米的，建議到醫院詳細諮詢。

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新華社北京4月6日電  國務院總理李克強4月6日主持召開國務院常務會議，決定實施《裝備製造業標準化和質量提升規劃》，引領中國製造升級；部署推進“互聯網+流通”行動，促進降成本擴內需增就業；確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點，讓醫改紅利更多惠及人民群眾。

會議認為，堅持標準引領，建設製造強國，是結構性改革尤其是供給側結構性改革的重要內容，有利於改善供給、擴大需求，促進產品產業邁向中高端。會議通過了《裝備製造業標準化和質量提升規劃》，要求對接《中國製造2025》，瞄準國際先進水平，實施工業基礎和智能製造、綠色製造標準化和質量提升工程，加快關鍵技術標準研製，推動在機器人、先進軌道交通裝備、農業机械、高性能醫療器械等重點領域標準化實現新突破，並適應創新進展和市場需求及時更新標準，力爭到2020年使重點領域國際標準轉化率從目前的70%以上提高到90%以上。要弘揚工匠精神，追求精益求精，生產更多有創意、品質優、受群眾歡迎的產品，堅決淘汰不達標產品，提振消費者對“中國製造”的信心，支撐製造業提質增效、提升國際競爭力。

會議指出，實施“互聯網+流通”行動，是推動流通革命，促進大眾創業、萬眾創新，發展新經濟的重要舉措，有利於降本增效，拉動消費和就業。為此，一要突破信息基礎設施和冷鏈運輸滯后等“硬瓶頸”，打造智慧物流體系，發展物聯網。尤其要加大農村寬帶建設投入，帶動工業品下鄉、農產品進城，為農產品銷售提供便利，既促進农民增收，又豐富城市供應，使市場價格合理穩定。二要破除營商環境“軟制約”。建設商務公共服務雲平台，開展允許無車企業從事貨運和商戶選擇執行商業平均電價或峰谷分時電價的試點。加強事中事後監管，嚴厲打擊侵權假冒行為，營造誠信經營、公平競爭的環境。三要促進線上線下融合發展，加快分享經濟成長。推動傳統商業網絡化、智能化、信息化改造，支持企業依託互聯網優化資源配置、開拓市場，引導降低實體店鋪租金。

會議指出，新一輪醫改取得积極成效，人民的健康水平和人均預期壽命進一步提高。會議確定了2016年深化醫改重點：一是將城市公立醫院綜合改革試點城市，由100個擴大到200個。開展縣級公立醫院綜合改革示範。二是在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療機構執業或開設工作室試點。年底前使城市家庭醫生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。力爭全部三級醫院、80%以上二級醫院開展臨床路徑管理工作。三是健全補償機制，新增試點城市公立醫院取消藥品加成，嚴控不合理檢查檢驗費用。年內實現大病保險全覆蓋，讓更多大病患者減輕負擔。四是全面推進公立醫院藥品集中採購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。患者可自主選擇在醫院或零售藥店購葯。建立常態短缺藥品儲備制度，增加艾滋病等特殊藥物免費供給，加強醫療和藥品質量監管。五是完善基層醫療機構績效工資制度，鼓勵試點城市制訂公立醫院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業績相聯繫的分配激勵機制，凸顯醫務人員技術勞務價值。六是推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。提高基本醫保和基本公共衛生服務經費人均補助標準。新增規範化培訓住院醫師7萬名，其中兒科醫師5000名。統籌推進各級人口健康信息平台建設和互聯互通。

會議還研究了其他事項。

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1第一代：

頭孢噻吩鈉 頭孢氨苄 頭孢羥氨苄 

頭孢唑啉 頭孢拉啶 頭孢硫脒 

頭孢克羅 頭孢噻啶 頭孢來星 

頭孢乙腈　頭孢匹林 頭孢替唑

作用特點臨床應用

1.腎毒性較第二、三代大。

2.對β-內先胺酶較穩定，不及第二、三代。

3.主要用於耐葯金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。

2第二代：

頭孢呋辛鈉 頭孢呋辛酯 頭孢孟多 

頭孢呋辛鈉頭孢克洛 頭孢替安 

頭孢美唑 頭孢丙烯 頭孢尼西

作用特點應用

1.對革陽菌較弟一代略差，對革陰菌做用明顯增強，，部分厭氧菌高效。

2.對β-內先胺酶較穩定。

3.對腎毒素較第一代小。

4.主要用於敏感菌所致的呼吸道，膽道及泌尿感染等。

3第三代：

頭孢噻肟鈉 頭孢哌酮 頭孢他啶 

頭孢曲松頭孢唑肟 頭孢甲肟 

頭孢匹胺 頭孢替坦 頭孢克肟 

頭孢泊肟酯 頭孢他美酯 頭孢地秦 

頭孢噻騰 頭孢地尼 頭孢特侖 

頭孢拉奈拉氧 頭孢頭孢布烯 

頭孢米諾 頭孢羅齊

作用特點應用

1.對厭氧菌及革蘭陰性菌較強，（包括酮綠假單胞菌）對革陽菌作用不及一、二代。

2.對β-內先胺酶更穩定。

3.對腎基本無毒性

4.主要用於敏感菌引起的嚴重感染如泌尿系，肺炎，腦膜炎，敗血症及銅綠假單胞菌感染等。其中“頭胞他定”目前作用於抗銅綠假單胞菌最強的抗生素。

4第四代：

頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢唑南

作用特點應用

1.廣譜、高效、對某些革蘭陰和陽性菌均有較強大的抗菌作用。

2.對β-內先胺酶穩定性最高。

3.無腎毒性。

4.主要用於難治感染。

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病毒感染

——常見的病毒是流感、副流感病毒、腺病毒，這也就是為啥冬天喉炎頻發的原因

過敏

——經常關注我微博的媽媽應該熟知嚴重食物過敏的其中一種致死病因就是喉部水腫、喉梗

細菌感染

——常見的細菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等等支氣管炎/肺炎

胃食管反流病（GERD）

——胃酸隨著胃內容物反流刺激喉部粘膜，不過這類情況造成急性喉炎並不多見

機械損傷

——比如竭嘶底里地大喊大叫、又或者通宵高歌。。。刺激性和化學品

——比如長期吸食二手煙

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肖大夫：

昨天剛全球約稿，今天就收到南海區人民醫院血液科於嗣儉大夫的故事，真是特別激動啊。關於作者和他的科室，請另見副篇說明。

來，搬板凳，聽於大夫講故事！

作為一個大夫，回顧這一年半的工作，最開心的時候仍莫過於病人康復出院那一刻，就算沒有鮮花和錦旗。奮鬥過，思考過，堅持過，再加上一點運氣，成功了，這就是我今天要講的故事，一個危重患者的康復之路。

患者xxx，51歲男性，因“頭暈、活動后心悸2天”入院，既往2013年在外院診斷ITP（特發性血小板減少性紫癜），激素治療有效后停用，查體提示貧血貌、輕度黃染、下肢散在瘀點瘀斑。當天急診科初步實驗室檢查提示貧血伴血小板減少，膽紅素輕度升高，以間接膽紅素為主，遂以“貧血伴血小板減少查因”收入我科。

結合臨床及初步實驗室檢查，初步考慮（根據一元論優先原則）Evans綜合症可能性大，需與惡性血液系統疾病、自身免疫性疾病繼發溶血伴血小板減少等相鑒別。

第一天

完善骨髓穿刺、自身抗體等相關檢查。予對症治療。

第二天

早上上級醫師（我們平時都習慣叫老大，後面就簡稱為老大）查房，初步診斷同意考慮Evans綜合症，貧血及血小板減少進一步加重，予激素免疫抑制治療，同時輸洗滌紅細胞。預約了血小板。下午2點左右患者出現噁心嘔吐頭痛，警惕腦出血，急查頭顱CT未見明顯異常，隨後頭痛逐漸有加重，但無其它神經癥狀及體征，予觀察。

第三天

7:50左右查房，患者表現出間斷性言語表達欠清晰，請老大查房，指示：需高度警惕血栓性血小板減少性紫癜（TTP），完善ADAMTS13、複查外周血形態（診斷TTP的重要實驗室檢查），取消預約的血小板。

我一臉懵逼，確實TTP可以解釋貧血、血小板減少、神經癥狀，但患者2013年有ITP病史，單用激素治療有效，怎麼ITP變成了TTP？況且患者沒有發熱，昨天外周血塗片也沒有見到明顯破碎紅細胞呀！抱着懷疑的心態，還是儘快完成了上級指示。Too young,too simple，年輕人永遠不知道這個世界有多複雜。

由於我們科擁有自己獨立的流式及形態實驗室，我快馬加鞭，自己給病人扎手指、塗片、染色、看形態，一條龍服務，結果显示外周血破碎紅細胞約佔4%，於是達到了TTP的最低標準。立刻報告老大，TTP若不儘早治療，死亡率很高，只要達到最低標準就應該儘快治療，首選血漿置換，可以明顯降低死亡率，洋洋得意地把書背了一遍，心想終於可以得到認同了。結果老大思索了一陣，說：馬上開始輸血漿。輸血漿？確實也是一種有效的做法，但血漿置換才是金標準啊，效果能比上血漿置換嗎？

老大給出了他的想法：第一，血漿輸注是一種有效的治療手段，以往我科三例TTP的患者通過血漿輸注均取得好的療效；第二，血漿置換作為有創操作，具有相關風險，且我們科沒有血漿置換設備，需要相關科室的配合，存在不確定因素；第三，患者目前病情程度，讓我們尚有時間選擇相對創傷小的診療手段。我再一次執行了老大的指示。

第四天

00:23，患者煩躁不安，不能對答，自行下床，嘔吐，予對症處理后急查頭顱CT，提示未見明顯異常。早上交班后，老大去看了病人，並組織了科內病例討論（現在回想，其實老大是對診斷有把握的，組織討論想必一來是想萬一別遺漏了什麼，畢竟醫生應該嚴謹，二來是想引起我們對危重病人的重視），最終診斷和治療大家都一致認同。於是繼續輸血漿及免疫抑制治療。

第五天

患者神經癥狀進一步加重，出現淺昏迷，家屬開始也變得躁動，但總體的想法還是积極治療，考慮到患者病情變化迅速，老大也開始考慮也許真的需要行血漿置換了，因為起效迅速，患者已經不起等待。由於我科沒有血漿置換設備，他首先親自聯繫了我院可行血漿置換相關科室，得到回復“考慮血小板太低，風險好，不適合做血漿置換”。接着他利用個人關係聯繫了外院血液科，得到的答案仍然是“血小板太低，風險太大，花費高，不適合做血漿置換”。整個聯繫的過程家屬看得很清楚，經過短暫的商量之後，最後決定留我科進一步治療。

第六天——第九天

患者病情進一步加重，出現了發熱、腎功能損害，典型的TTP表現，同時出現了重症肺炎。我們仍然在想各種辦法，使用美羅華、環磷酰胺等免疫抑製藥，加強營養支持，抗感染治療，病情卻沒有好轉，老大時不時又組織我們小討論，討論完就問：你們有沒有信心？大家都支支吾吾，至少我當時心裏覺得這個病人無力回天了。但活還得好好乾。

第十天

終於，患者家屬開始動搖了，說準備放棄，錢花太多，病情沒有好轉。站在家屬的角度想，我能理解，我也默許了。然而，老大卻給了家屬這樣的答覆：再給我三天時間，我覺得他是有希望好的。家屬百般無奈，還是同意了再治療三天。就這樣，我們一起熬過了最難熬的三天，家屬時不時來問值班醫生怎麼還沒好轉，怎麼還昏迷，怎麼還發燒，潛台詞是什麼你懂得。

第十三天晚上

患者開始由昏迷變成煩躁不安。

第十四天早上

患者開始能間歇性回答問題，撥雲見日，然後怎樣？我想大家覺得劇情發生到這裏就很明了了，然而道路總是有些曲折。確實，患者精神癥狀有所好轉，血小板逐步上升，ADAMTS13活性上升，但溶血的指標仍有波動，甚至惡化，血紅蛋白遲遲不升高，需靠輸血維持。

那麼問題來了：大量血漿輸注，患者出現肺部損傷，且不能排除輸血相關性肺損傷，還需要繼續輸注血漿嗎？如果不輸又擔心原發病加重，輸的話又可能加重肺損傷；激素80mg/d用了兩個多星期，什麼時候能開始減量？心裏沒有底。這個時候…你猜對了，老大又有話要說了。

老大問：除了溶血指標不穩定，其他癥狀體征及實驗室檢查是不是都在好轉？我答：是的。老大反問：那就對了，原發病已明顯好轉，目前治療已經充分，完全好轉需要時間，而因為長期昏迷卧床，長期使用激素，大量輸血，引發了胃瀦留、肺部損傷、肢體肌力下降等併發症，這些併發症逐漸成為主要矛盾。按照老大的指示，隨後停止血漿輸注，減量激素，給予患者积極鼓勵及飲食康復指導。事實也證明我們的黨確實是掌握正確思想的有經驗的黨，最後患者康復出院了。

故事就講完了，有點像小學生寫作文。但我想思路還是比較清晰的，因為故事的背後是有去總結過的。

首先，醫學是一門經驗性科學。它是一門科學，是具有很強邏輯性的，所以你得掌握其理論，用理論指導實踐，就像TTP這個病，發病機制是什麼，為什麼血漿置換地位如此重要，而血漿輸注為什麼可以替代它，各有什麼優缺點，老大在決定之前是要過一遍的。而如果你的意見和上級不一致，你的理由是什麼，只有充分的理由才能站得住腳。同時它需要不斷積累經驗，為什麼血漿輸注成為了老大的首選，因為之前成功的經驗，而血漿置換因為各種影響因素得到的是失敗的經驗，經驗讓我們救活了病人。

其次，醫學是一門人文學科。在這個患者的診療過程中，老大身上體現出來的專業自信、憐憫之心、團隊意識、嚴謹性、敢於擔當的品質都與患者的命運息息相關，如果沒有老大那一句“我覺得他還是有希望好的”，如果沒有敢於擔當不良結局的勇氣，如果沒有為病人着想的憐憫之心，我想我們沒法和病人統一戰線戰鬥到最後。

這都需要我們年輕醫生慢慢去修鍊，也就是小luoluo跟大boss學技能的過程。當然，回想這個過程也讓我們收穫成長的幸福感。

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汪芳心語

我們若想成長，事事皆可成長。不是世界選擇了我們，而是我們選擇了世界。

北京連續幾天發布霧霾黃色預警，昨天早晨出門的時候彷彿置身於仙境。濃霧裊裊，聞其聲不見其人。好在氣溫持續下跌，伴隨着冷颼颼的北風，已經煙消雲散重見天日了。昨天是冬至，相信大家都吃餃子了，我們也不例外。科里忙中偷閑小聚，就把文章推送拖到了今天。

昨天空氣質量不佳，可是患者朋友們還是一大早就來門診候診了。幾個老年房顫患者引起了我的注意，問診前他們拿着我出版的《汪芳說 血管清爽活百歲》問道：“大夫啊，這幾天霧霾我在室外呆的時間有點長，似乎又不太舒服了。但是書里關於房顫的防治特點介紹的不多，能抽空再寫寫嗎？”

其實我在一年多前就通過微信發表了類似的文章，不過門診上來詢問的患者絡繹不絕。從大家的疑問和不解來看，不少人對房顫的來龍去脈和診治要點不是特別清楚。為此，我就再跟大家分享一些這方面的心得，從房顫的特點、預防和治療用藥等一一講述。

今天先分享一下房顫的特點、致病因和心室率的控制。

房顫：常見的持續性心律失常

房顫本質上就是心律失常——心臟一直在跑步而不得休息，心跳加速且不規則。房顫患者多主訴心慌、氣短、頭暈和胸部不適，特別是在體力勞動之後會有不同程度的加重。

一般而言，隨着年齡的增大，患房顫的概率也在增加，75歲以上人群可達10%。除了年齡因素，房顫的發病率還與冠心病、高血壓病、心肌病和心力衰竭以及飲酒、精神緊張、代謝紊亂和感染等諸多因素密切相關，特別是高血壓和大量飲酒！也就是說當患者存在上述情況時，發生房顫的概率要比正常人要高。由此可見防治房顫不是一件簡單的事情，需要綜合考慮。

我國是房顫大國，患病人數連年增加。患者自身很遭罪，而且比較容易發生惡性不良事件，其中危害最大的就是腦中風。數據显示，房顫患者發生腦中風的概率是無房顫人群的5倍！如果不採取及時有效的措施，每20名房顫患者中就會有1人發生腦中風！而房顫導致的腦中風比一般的腦中風更為兇險，致殘性、致死性、複發性都很高！

同時快速房顫會讓心臟射血減少15%左右，對於已有慢性心衰或心臟病的患者會雪上加霜，可誘發心衰或心絞痛發作或使原有的癥狀病情加重。

房顫一旦發生，會隨着病情的不斷加重而出現心房的結構重構和電學重構等，出現心房的擴大，而心房的擴大又會加劇房顫的發作，意味着越來越難以治療，所以做好預防是非常重要的。

大家平時要養成良好的生活習慣，情緒平穩，不暴飲暴食，不大量服用含有咖啡因的食物，如濃茶、咖啡、可樂等，且要戒煙少酒。另外，要控制好上述列舉的各種危險因素。如已經發現房顫，更要注意控制各種可能的誘因並及時治療。

房顫治療之“心室率的控制”

如題目所示，很多房顫患者在治療上並不規範，如同在霧霾里前行，運氣好的也能到達終點，運氣不佳的可能半路就會出岔子。治療房顫總體倆原則：病因治療和針對房顫發作的治療。關於前者主要是針對房顫的誘因和心臟基礎疾病進行治療。

隨着高血壓人數的不斷攀升，房顫的發病率也水漲船高。所以控制高血壓是最有效的措施；其次是防治冠心病、瓣膜病、肺心病、心肌病等；當然也有一部分孤立性房顫患者，除了遺傳外沒有任何的基礎疾病和誘因，主要就是針對房顫發作引起的一系列病症的治療。

首當其沖的是心跳紊亂。

對於新發或陣發性房顫，需要及時使房顫轉復為竇性心律，也就是說先保證當下心跳規律。常用藥物主要是普羅帕酮和胺碘酮。前者僅限用於無器質性心臟病的患者，後者主要應用於已有冠心病、高血壓性心臟病等器質性心臟病或已有心功能不全者。而對於永久性房顫、不易維持竇性心律、有復律禁忌症和快速心室率的大多數的老年房顫患者及病因未糾正、心房已明顯擴大的患者，則主要要進行減慢和控制心室率的治療。一般是使安靜時心率控制在70-90次/分；活動時90-110次/分，但具體還需結合患者的基礎疾病和癥狀而因人而異。常用藥包括以下幾種：

β受體阻滯劑（洛爾類的葯，如比索洛爾和美托洛爾等）最為常用，特別是活動后心率快的患者。但是用藥不當可能導致支氣管痙攣等副作用，所以老年患者、慢性肺部疾患的患者、既往有Ⅱ度以上心臟房室傳導阻滯的患者應謹慎使用。

鈣通道阻滯劑也是較常用藥之一，如地爾硫卓，該葯因心臟抑製作用小而應用較多，可根據病情的急緩採用靜脈或口服的給藥方式。

洋地黃類藥物中常用的靜脈製劑為西地蘭，口服製劑為地高辛。該類葯對控制活動時心室率不及前兩類，常應用於伴有心功能欠佳和安靜時心室率快的房顫患者。

經過多年臨床實踐總結，上述常見葯的常規劑量有比較規範的標準可循，且可兩種或三種藥物聯合使用。但具體劑量仍需患者到門診諮詢大夫，不可私自加減調整。即使調整劑量也要緩慢，以免突然減量引起反跳而加重病情。

注：有些房顫患者起初只是心跳存在問題，遷延不愈最後導致了房顫——這與開篇所述先房顫后心跳紊亂的情況正好相反，而且這類房顫患者以心跳過緩居多。對於此，有時候單純的藥物治療不奏效，臨床上也會考慮安裝起搏器，如陣發性房顫合併心動過緩的患者。

房顫患者控制好心室率能夠減輕身心痛苦，但僅僅這樣也是不夠的，還有一點非常重要——“抗凝”。抗凝的最終目的就是預防血栓形成，避免腦中風的發生，但是有不少患者會因為這樣那樣的原因而忽略，這恰恰是我比較擔憂的地方。

為什麼房顫患者容易形成血栓？抗凝葯又有哪些種類？如何選擇適合自己的抗凝葯？這些問題，我將在下期與大家一一講述。

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銀屑病是一種以紅斑鱗屑為特徵的皮膚病，祖國醫學稱為“牛皮癬“，“白疕“，“松皮癬”，“幹癬”等，是一種良性，非傳染性，慢性炎症。本病常反覆發作，北方多見。臨床表現以紅斑，鱗屑為主，可累及身體的任何部位，以四肢伸側、頭皮和背部較重。自覺癥狀有輕度瘙癢，病程較慢，一般夏季減輕或完全緩解，冬季加重或複發，本病有明顯的遺傳傾向。

中醫認為本病由營血虧損，生風生燥，肌膚失養而成。初起多夾有風寒或風熱之邪侵襲肌膚，以致營血失和、氣血不暢，阻於肌表而生。也有兼因濕熱蘊積，外不能宣洩內不能利導，阻於肌表而發。或因陽血不足，氣血循行受阻，以致瘀阻肌表而成。或因肝腎不足，沖任失調，更使營血虧損，少數可因調治不當，風寒化熱，濕邪化燥，以致燥熱成毒，內侵臟腑，造成氣血兩燔的證候。

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今天跟大家分享《心血管疾病營養處方專家共識》中關於急性心肌梗死的問題。

急性心肌梗死為心臟疾病嚴重類型，及時進行搶救是治療成功的主要關鍵。合理飲食措施對於患者康復及預防併發症發生有重要作用。急性心肌梗死的營養治療應隨病情輕重及病期早晚而改變。

1．制訂營養治療方案前：應了解患者用藥情況，包括利尿葯、降壓葯；血鈉、血鉀水平、腎功能、補液量及電解質種類、數量；了解患者飲食習慣等。根據病情和患者接受情況，徵求主管醫生意見，處方營養治療方案，並通過隨訪適時修訂。

2．急性期 1-3 d 時：一般每天低脂流質飲食。根據病情，控制液體量。可進食濃米湯、厚藕粉、棗泥湯、去油肉茸、雞茸湯、薄麵糊等食品，經口攝入能量以 500-800 kcal 為宜。病情好轉，可漸改為低脂半流質飲食，全日能量 1000-1500 kcal，可食用魚類、雞蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、麵條、面片、餛飩、麵包、米粉、粥等。

禁止可能導致患者腸脹氣和濃烈刺激性的食物（如辣椒、豆漿、牛奶、濃茶、咖啡等）。避免過冷過熱食物；少食多餐，5-6 餐 /d，以減輕心臟負擔。病情穩定后，可進食清淡和易消化的食品，營養素組成比例可參考冠心病飲食原則。

3．限制脂類：低脂肪、低膽固醇、高多不飽和脂肪酸飲食原則。病情穩定逐漸恢復活動后，飲食可逐漸增加或進軟食。脂肪限制在 40 g/d 以內，伴有肥胖者應控制能量和碳水化合物。

4．注意維持血液鉀、鈉平衡：對合併有高血壓或心衰者仍應注意限鈉攝入。應用利尿劑有大量電解質自尿中丟失時，則不宜限制過嚴。鎂對缺血性心肌有良好的保護作用，膳食中應有一定的鎂，建議成人鎂的適宜攝入量為 300-450mg/d，主要從富含鎂的食物如有色蔬菜、小米、麵粉、肉、水產品、豆製品等中獲取。

5．對於治療后需要服用華法林等抗凝藥物的患者，應注意 Vit K 與抗凝葯的拮抗作用，保持每天 Vit K 攝入量穩定。Vit K 含量豐富的食物有綠色蔬菜、動物肝臟、魚類、肉類、乳和乳製品、豆類、麥麩等。

近幾次薛大夫熱線更新，我將逐步把高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、冠心病、慢性心衰等的飲食要點介紹給大家，敬請關注“薛大夫熱線”，並把它推薦給您的親朋好友。

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