月份: 2020 年 8 月

帶狀皰疹是什麼？可能沒得過的人不知道這是什麼疾病。但近年來，帶狀皰疹的發病率不低，而且在我的患者中很多是帶狀皰疹。

帶狀皰疹是由水痘及帶狀皰疹病毒引起的急性、炎症性皮膚病。臨床多與單側發病，在紅斑上出現，密集成簇的水皰，伴較重的神經痛為因其多纏腰而發，又稱纏腰龍、纏腰火丹等。

民間傳說“纏腰龍”連成一圈就會有生命危險。雖然誇張了一些，但如果不重視，會落下神經痛的毛病和其他后遺症。

現代醫學認為，本病病毒由上行呼吸道感染進入人體，潛入脊神經后根神經節細胞，或腦神經髓外神經節細胞中，平時不致病。在機體抵抗力低下時，導致本病。所以往往帶狀皰疹往往是突然發生的，但其實仔細觀察會發現是有誘因的，比如年老、緊張、勞累、氣候變化、不規律、熬夜、感冒、發燒、患有慢性病、腫瘤恢復期等等，正是這些誘因降低了免疫抗病能力，帶狀皰疹突發而起。

帶狀皰疹多發病於成年人或老年人，發病時間多在春秋季，女性發病高於男性，胸肌及腰部為好發部位。 中醫認為，帶狀皰疹情志內傷，肝氣鬱結，久郁化火，薰於肌膚，或脾胃濕熱內蘊，溢於皮膚，或因風火之邪客於少陽，厥陰經脈，郁於皮膚，或因感染病毒，滯留手太陰，陽明經絡，肌膚營衛壅滯。

根據單側性發展，沿周圍神經分佈，多數水皰簇集成群往往數群排列，呈帶狀，或伴有神經痛等，可以明確診斷。

帶狀皰疹臨床表現，在典型的癥狀發生之前，常有輕度全身癥狀，如輕度發熱，疲倦無力，全身不適，食慾不振等。要發疹的部位，往往先有神經痛，或皮膚感覺過敏，附近淋巴結腫痛。經1一3日後局部皮膚，初起不規則的紅斑，繼而出現多數成群的粟粒至綠豆大的丘皰疹，迅速變成水皰，內容透明清澈，皰壁緊張發亮，周圍有紅暈。皮膚翻皮損發生時，長興形成一個水泡群，然後再發第二群，新舊皰疹群依次沿所屬的周圍神經分佈，排列成帶狀。各處水皰群之間的皮膚正常。

帶狀皰疹大致分為三種：1、肝膽毒熱型，皮疹發於面頸部，胸脅，陰部；2、濕熱蘊結型，皮疹開始淡紅，潮紅，迅即出現水皰，籏集成片；3、氣血瘀滯型，鑒於出血壞帶狀皰疹或帶狀皰疹的后遺症。

帶狀皰疹的皮損不可怕，關鍵是要及時清理病毒和毒素，防止甚至組織受損而產生神經痛。

帶狀皰疹其實中醫是不錯的的選擇，尤其是針灸療法，鎮痛效果立竿見影。根據我的臨床經驗，針灸介入越早越及時效果越好，能將病毒及時直接的清除體外，避免神經的破壞和神經痛的發生。再加中藥的調理，見效非常明顯。

我曾收治一名患者，女，63歲。帶狀皰疹三天。從左胸到后腰，出現大片的水泡，呻吟痛苦。主訴，三天前皮膚癢痛，繼出水泡。心煩急躁疼痛難忍，夜裡加重，大便秘結，舌暗紅有瘀斑，苔微黃，脈細弦澀。治療以針灸、外用藥為主，麝香，冰片，雄黃，三七，青黛等調膏外敷，三天結痂全愈。

帶狀皰疹的預防首先是提高免疫力，注意休息，做到適寒溫、慎起居、勞逸適度， 飲食上需要清淡、避免刺激，多食富含維生素C及高蛋白、高熱量的食物。此外堅持堅持鍛煉，增強體質和免疫力。

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一、心理暗示療法：此法主要是增強患者自身戰勝疾病的信心。可結合各種癌症的治療方法，暗示病員如何進行自身調節，告訴他們如何配合治療就一定能戰勝疾病，使他增強生活勇氣，認真完成一日三餐和進行必要的康復訓練，以充分調動自身最大消滅癌細胞的能力，從而達到止痛的目的。

二、放鬆止痛法：全身松馳可以輕快感，肌肉鬆弛可阻斷疼痛反應。可以讓病人閉上雙目，作嘆氣、打呵氣等動作，隨後屈髖屈膝平卧、放鬆腹肌、背肌、緩慢作腹式呼吸。或者叫病人在幽靜環境里閉目進行深而慢的吸氣與呼氣，使清新空氣進入肺部，達到止痛目的。

三、物理止痛法：可通過刺激疼痛周圍皮膚或相對應的健側達到止痛目的。刺激方法可採用按摩、塗清涼止痛葯等，也可採用各種溫度的刺激，或用65℃熱水袋放在濕毛巾上作局部熱敷，每次20分鐘，可取得一定的止痛效果。

四、轉移止痛法：可讓病人坐在舒適的椅子上，閉上雙眼，回想自己童年有趣的樂事，或者想自己願意想的任何事，每次15分鐘，一般在進食后2小時進行，事後要閉目靜坐2分鐘;也可根據病人的愛好，選放一些快聲調的音樂，讓病人邊欣賞邊隨節奏作拍打、拍手等動作;還可讓病人看一些笑話、幽默小說，說一段相聲樂取。這些都可以達到轉移止痛的目的。

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越來越多的小眼睛妹子通過雙眼皮手術擁有漂亮的大眼，不過雙眼皮術后出現閉上眼睛有疤痕、眼睛浮腫、上瞼下垂等現象屢見不鮮，該如何補救呢？

【雙眼皮術后閉上眼睛有疤痕】

產生瘢痕原因：只要是手術都會產生瘢痕，瘢痕的明顯與否和人的體質也有非常明確的關係。極少的一部分瘢痕是因為手術中的操作以及不精準的對位縫合。

如何避免雙眼皮術后留疤？

1.想要使得瘢痕的盡量的最小，精細的操作以及避免對上瞼的過度的切除，是有必要的。

2.瘢痕的產生部分在於最後的縫合階段，層次的精準對合也是減少瘢痕的一個重要措施。

【雙眼皮術后浮腫成“香腸眼”】

通常情況，做完雙眼皮手術的5-7天眼部浮腫即可消退，完全消腫需要3-6個月，如果術后很久外形一直看起來像“香腸”，會影響美觀。

“香腸眼”怎麼形成的？

雙眼皮(重瞼)線下方浮腫，有幾個方面的因素。

1，本身就是比較水腫的眼睛，這種情況就是自身水腫；

2，部分眼輪匝肌比較肥厚的，沒有去除肌肉。比如埋線法重瞼可能會有這種情況，眼輪匝肌比較肥厚，埋線的方法不能去除肌肉。

3.在做切開法雙眼皮手術的時候，沒有適當的去除眼輪匝肌，可以出現這種情況；

4.在做切開法雙眼皮的過程中，過度的去除組織，造成嚴重的長期水腫狀態。

“香腸眼”有什麼危害?

一般到了下午的時候就會感覺眼皮發沉或者出現視疲勞，外形上的不美觀加上眼部不適感會加重美眼者的心理壓力。

怎麼擺脫“香腸眼”?

雙眼皮切的過大或者浮腫嚴重的情況下不建議立刻進行修復手術，當疤痕組織尚待修復時就採用手術刀切辦法修復，會造成疤痕二次加重，眼部線條更粗，疤痕也會變硬，可以通過疤痕軟化針結合激光治療來改善。

這種雙眼皮的修復手術需要在至少術后6個月進行，可以通過切開法雙眼皮，適當去除瞼板前多餘的組織，重新確定重瞼線的位置，對粘連組織進行松解，針對性的解決肉條棱，消除香腸眼。

雙眼皮術后出現上瞼下垂怎麼辦？

出現這種情況的原因是：

1.術中損傷了提上瞼肌腱膜，尤其是重瞼再修復手術時，由於前次手術已使提上瞼肌腱膜與重瞼線處皮膚緊密粘連，因此切開皮膚時即有可能切斷提上瞼肌腱膜；

2.一些要求行重瞼術的患者本事就存在輕度的上瞼下垂，而術前沒有判定出，重瞼術后不但重瞼不形成，上瞼位置則更為下降。因此術前應進行仔細的評估，如存在上瞼下垂者，術中需要提上瞼肌的部分手術。

解決方法：

如損傷了提上瞼肌腱膜者，術后2周發現者，則打開切口找到提上瞼肌斷段進行縫合固定。如何晚期發現，則於術后3-6個月按腱膜性上瞼下垂手術治療。

雙眼皮手術看似很常見但絕不簡單，醫生寧願做10個沒做過的雙眼皮手術，也不願意做一個修復的手術。因為修復手術的患者多存在心理上的陰影，醫生需要牽着病人的手一起走過一段很長的時間，這個恢復的時間是非常難熬的。所以第一次手術很重要。

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隨着中國的經濟發展，人們的生活方式發生了巨大的改變，人們疾病譜也隨之發生了巨大的變化。冠心病 心肌梗死原來老年人是多見的，但是，醫生們發現現在的發病年齡也越來越輕，20多歲發生心肌梗死的情況已經並不罕見了，每年總能碰到這樣的患者，我見到的最年輕的心肌梗死患者是24歲。最近，我就見到一個27歲的心肌梗死患者。

心電圖提示下壁心肌梗死

化驗結果显示肌鈣蛋白明顯升高（入院時是心肌梗死第5天）

冠脈CT可以看到右冠狀動脈明顯的狹窄。（他的情況應該做冠脈造影更合適，但他拒絕了）

這個年輕人生活習慣非常不好，吸煙、熬夜、飲食沒有規律，經常暴飲暴食，才會出現這個結果。

希望大家提醒身邊的年輕人引以為戒，改善生活習慣，保持身體健康。

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1、自體脂肪填充后可以做激光類治療？

答:自體脂肪填充術后，為了避免兩種治療間的相互影響，盡量不安排在自體脂肪填充手術前後進行激光治療，目前尚未有文獻對激光是否影響移植脂肪存活下定論，但是出於謹慎考慮，一般不建議在自體脂肪填充手術后立即行激光治療，防止影響脂肪存活率或者影響激光治療的效果。

2、局麻進行自體脂肪移植手術的話，是不是難以忍受？

答:局麻在自體脂肪移植手術的過程中，進行局部注射麻醉，操作的過程中可能會有輕度的不適感，一般疼痛可以耐受。對於部分較難忍受疼痛的患者，可以通過術前提前口服鎮靜類藥物，來增強對手術過程中疼痛的耐受，或者選用全麻進行手術，便可以將手術中的不適感降到最低。

3、自體脂肪填充后的脂肪會移位或下垂到不該填充的部位嗎？

答:一般很少會發生移位，手術后，脂肪細胞與周圍組織建立血供關係，脂肪成活后，一般在三個月以上時，填充的脂肪就都會永久存在填充的區域，按壓和表情也不會讓脂肪移位了。但是在手術后兩周內，還是應該避免受過大的外力（比如：按摩，側卧產生對填充部位的壓迫等）或者是長時間劇烈的表情肌收縮明顯（比如：皺眉，抬額頭，皺鼻等），防止壓迫脂肪顆粒，導致存活率低，減少手術后外形不佳的可能性。

4、自體脂肪填充與起玻尿酸填充相比有什麼優勢？

答:自體脂肪作為一種自體組織，比起玻尿酸填充來說有着明顯的先天優勢，首先，自體脂肪不存在排異反應，而玻尿酸雖然是一種常用的填充材料，但是本質上還是異體材料，總會有一定的排異性。其次，自體脂肪組織內部能夠生長血管，可以對皮膚起到營養的作用，而玻尿酸注射后皮膚由於缺乏血液供應，皮膚性質可能看上去會跟正常皮膚有所不同。最後，自體脂肪非常適用於大面積的填充，而玻尿酸對於大面積的填充不但價格昂貴，效果也不如自體脂肪自然。但是玻尿酸具有的塑性性好，操作方便，且可以立竿見影。無需供區吸脂的優點都是自體脂肪不具備的，而且玻尿酸注射消腫更快，所以求美者應當根據具體情況進行選擇。

5、已注射肉毒素除皺的話會不會影響自體脂肪填充的效果？肉毒素會不會影響自體脂肪存活？

答:肉毒素是肉毒桿菌所分泌出來的一種細胞外的毒素，最大的功效是可以有效的阻滯神經對肌肉的引導，從而有效的阻斷神經的行為，由於作用位點局限於神經與肌肉的銜接部位，所以對於脂肪的存活影響並沒有特殊影響，而且在臨床的實際應用中也常在注射肉毒素緩解肌肉痙攣導致的皺紋后再進行自體脂肪填充撫平皺紋，由於肌肉筋攣的解除，反而讓脂肪受到的壓力減小，增加脂肪移植的存活率，達到更佳的手術效果。

6、自體脂肪移植填充進行多次手術時，二次手術相對於第一次手術有什麼區別？

答：自體脂肪移植填充手術后，由於移植脂肪的存活，填充部位的組織量增多，新生動靜脈的產生會讓受區的血運狀況會較第一次手術時有明顯的改善，對於一些張力較大的部位（如顳部），填充后也會讓該部位的張力減小。

所以在第二次手術時，術中對填充部位的損傷會相對較小，術后腫脹的吸收會加快，脂肪存活率會相對的更高。一般來說同一區域第二次手術時，都能獲得較第一次手術更為理想的手術效果。  

7、如果是未哺乳過的平胸，皮膚很緊，會影響自體脂肪豐胸的脂肪存活率嗎？

答:一般來說，自體脂肪隆胸想達到盡可能高的脂肪存活率，除了醫生良好的注射手法外，還要給脂肪一個“寬鬆舒適”生存環境，過緊的皮膚會給驟然增多的脂肪一定壓力，影響存活。對於胸部皮膚較緊的患者，推薦在術前3個月佩戴BRAVA裝置，幫助皮膚拉伸，有了更大的空間會讓脂肪的到寬鬆無擠壓的生存環境，最終才能獲得更好的效果。

8、乳房檢查后發現有“乳房小恭弘=叶 恭弘增生”，是否可以進行自體脂肪隆胸手術嗎？

答:根據目前的臨床經驗，輕度的乳腺小恭弘=叶 恭弘增生是可以進行自體脂肪隆胸手術，因為造成乳腺小恭弘=叶 恭弘增生的可能因素過多，很多人都會出現短暫的乳腺小恭弘=叶 恭弘增生，在正規的手術操作中，不影響手術效果。較重的乳腺小恭弘=叶 恭弘增生，或者懷疑惡變的的不建議手術。不是因為注射脂肪能導致惡化，而是注射脂肪后在影像學上有可能會影響對疾病診斷。

9、雙側乳房大小不等的情況能通過自體脂肪填充進行改善嗎？效果如何？

答:自體脂肪隆乳術前，醫生會根據詳細的影像學資料和體格檢查，對求美者雙側乳房的乳量，外形，對稱程度進行評估，再根據評估的結果，形成一套針對求美者的設計方案，對於乳量較少的一側，注射量應調整到更大，並選擇合適的注射區間，來引導注射后乳房的大體朝向和形狀，最終達到改善不對稱稱外形，使最終效果達到滿意

                                  
   10、假體隆胸形態不滿意后能否再用自體脂肪移植修復？效果如何？

答:假體隆胸術後效果不滿意，可以選擇取出假體後進行自體脂肪填充，這種方法在國外非常常見，因為植入假體后胸部皮膚和組織得到了很到的擴張，注脂空間和張力的問題都得到了很好的解決，所以自體脂肪移植的效果往往比直接自體脂肪移植效果還要更好，最終獲得的效果也較假體更為自然和持久。

初次手術的話，也可以採用先放置假體，直接獲得一個較好的外形，在乳房內張力緩解，表面組織擴張之後再取出假體，進行自體脂肪填充，能獲得非常好的外觀和持久的效果。但是脂肪隆胸的前提必須要有脂肪可以抽取，而且要至少兩次的填充的脂肪必須要準備充分。

11、剛過哺乳期適合做自體脂肪豐胸嗎？

答：一般來說，剛過哺乳期不適合立即行自體脂肪豐胸手術，因為自體脂肪填充術后，由於填充脂肪和短期的腫脹導致乳房內壓力增大，導致乳房內腺體及導管收到壓迫，影響乳汁排出，導致乳汁淤積，容易引起局部感染，所以不論是為了保障求美者的健康和安全以及確保術後效果，都不建議仍有泌乳的女性行自體脂肪豐胸術。結束哺乳期后，一般會在半年內都存在泌乳，推薦半年後根據具體情況再決定是否進行手術。

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什麼是自體脂肪移植？

將人體臀部、腰腹部或大腿等部位上的多餘脂肪抽吸出來后，經過萃取純化處理成顆粒脂肪細胞后，選擇完整的顆粒脂肪細胞通過注射的方式，移植到需要填充的部位，廣泛用於各種軟組織缺損的修復及多種美容治療。

自體脂肪填充全臉恢復期要多久？恢復期有什麼需要特別注意的？

一般是7-10天左右就可以消腫，醫生技術好的話是不會出現淤青的。但是這個恢復期對於每個人而言可能概念不太一樣，有的人認為是消腫，有的人認為是能下床活動，有的人認為是完全固定……醫學上的恢復期都是指2-3個月左右。

有什麼方法能讓脂肪的存活率更高？

自體脂肪的移植用存活率來說是不對的。現在大家之所以談論存活率，是因為覺得存活率越高效果越好，但也要看自身條件。有人說在自體脂肪中加入干細胞、生長因子，存活率可以高達98%，這是不對的，干細胞國家是禁止使用的，生長因子也不一定有效果。

自體脂肪之後臉會不會容易下垂？

脂肪就像泡沫一樣，濃度比較低是不會下垂的，此外，脂肪是結締組織呈網格狀垂不了。用肉眼看到的垂是深層和表層結構之間固定的那個面滑落了，皮膚重導致的下垂。我們知道最垂的部位是胸部，如果是脂肪含量很多的胸基本不會發生大的改變，而腺體組織含量多的胸因為太重就會下垂。

哪些人群適合做自體脂肪填充，哪些人群不適合做？

適合不適合都是個相對的，需要不需要是絕對的。即使你再瘦，但是臉部已經明顯凹陷了，那還是得做啊，而且往往效果還挺好。瘦的人細胞都很瓷實，胖的人脂肪里都是油，移植過去的脂肪單位體積含有的有效細胞比較少。

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在兒科急診，常會看到家長抱着高熱抽筋的寶寶直衝搶救室，寶爸寶媽人生有如此遭遇，必是終生難忘。

寶寶高熱抽筋了，家長肯定憂心重重，會有疑問，這抽筋要緊哇？還會再抽嗎？

且聽黃醫生詳解。

高熱抽筋學名熱性驚厥

好發年齡：6月到5歲。

定義：熱性驚厥為發熱狀態下(肛溫≥38．5℃，腋溫≥38℃)出現的驚厥發作，無中樞神經系統感染證據及導致驚厥的其他原因，既往也沒有無熱驚厥病史。

病因：可由腦發育未成熟、發熱、家族遺傳導致。

分型：

單純性佔70-80%表現為全面性發作，24 h內無複發，無異常神經系統體征。持續時間小於15分鐘。

複雜性佔20％一30％，發作持續時間長（15-30分鐘），24 h內有反覆發作，發作后可有神經系統異常表現。

鑒別：孩子首次高熱抽筋要及時就醫和癲癇、腦膜炎、急性中毒等一系列引起抽筋的疾病鑒別。抽血化驗做檢查是免不了的，是否要做腰椎穿刺，頭顱CT，腦電圖，根據面診醫生的判斷。

家庭處理：高熱抽筋發作時多為短暫的自限性發作，家長應鎮定，將患兒予側卧位平躺防止意外傷害，不應刺激患兒，清除口腔異物或分泌物防止誤吸；若發作超過5 min或發作后意識不清需儘快就醫。

預后：人群中患病率較高，為3％～5％，但單純性熱性驚厥遠期預后良好。不推薦長期抗癲癇藥物治療預防複發。

       家長關心的還會再抽嗎？

這是個概率問題。熱性驚厥首次發作的複發率為30％-40％，多在發病後1年內複發；≥2次發作后的複發率為50％。複發的危險因素：(1)起始年齡小(<18月齡)；年齡越小，複發風險越高(2)發作前發熱時間短(<1 h)；(3)一級親屬中有熱性驚厥史；(4)低熱時出現發作。

积極服用退熱葯能防治高熱抽筋嗎？

退熱葯不能防止高熱抽筋，也不會降低熱性驚厥複發的風險，而且退熱藥物有相應的不良反應，應按常規使用退熱藥物，不應過分积極。排查發熱原因及時治療是根本。

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有學者認為，全膝和部分膝關節置換（total or partial knee arthroplasty，TPKA）以及全髖和部分髖關節置換（total or partial hip arthroplasty，TPHA）術后出現有癥狀的靜脈血栓栓塞(VTE)可作為患者安全性的重要指標，但是患者出院前VTE的發病率並不確切。為了評估有確切文獻記載的TPHA或TPKA術后出院前有癥狀VTE的發病率，瑞士洛桑大學醫院Jean-Marie Januel, RN博士等學者對此進行了深入研究，相關成果發表在國際權威雜誌JAMA 2012年第3期上。

研究數據來源於1996年至2011年MEDLINE, EMBASE, 以及Cochrane Library數據庫。Jean-Marie Januel, RN博士統計了文獻記載的手術后出院前肺栓塞或深靜脈栓塞發生率，納入的患者均接受相關措施預防VTE，如皮下注射低分子肝素、皮下注射Xa因子抑製劑、口服Xa因子或IIa因子直接抑製劑等。

在這項meta分析中，納入的隨機性臨床試驗以及觀察性研究均對接受VTE 預防措施的TPHA 或TPKA患者術后癥狀性VET的發生率進行了統計。數據分析由兩名分析師獨立進行，再將數據進行綜合，利用隨機效應模型對VTE，DVT和肺栓塞發生率進行估算。

他們對47項研究提供的44844例病例進行分析，結果显示，TPKA術后出院前癥狀性VTE總的發生率為1.09% (95% CI, 0.85%-1.33%)，而TPHA術後為0.53% (95% CI, 0.35%-0.70%)。TPKA術后出院前癥狀性DVT總的發生率為0.63% (95% CI, 0.47%-0.78%)，而TPHA術后則為0.26% (95% CI, 0.14%-0.37%)。TPKA術后出院前癥狀性肺栓塞總的發生率為0.27% (95% CI, 0.16%-0.38%)，而TPHA術後為0.14% (95% CI, 0.07%-0.21%)。患者TPKA術后癥狀性VTE總的發生率異質性較為顯著，但癥狀性DVT和肺栓塞的發生率異質性卻不明顯；TPHA術后VTE，DVT，和肺栓塞的發生率其異質性均不明顯。

綜上所述，大約每100名TPKA術后病人或每200名TPHA術后病人中有1人在出院前發生有癥狀的VTE。

TPKA術后未出院病人接受推薦VTE預防措施后VTE綜合事件發生率

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中藥方劑或者稱中藥復方是中醫辨證和中醫臨床治病的關鍵環節。目前中藥復方的數量可以十萬計，但就臨床醫者來說，一不可能背記如此浩繁的方劑；二臨證時患者病情千變萬化，嚴格地說，臨床難有一個固定一成不變的成方可適用於一個具體的疾病。即使有較為切合病機的方葯，臨床亦多加減應用。這就要求臨床中醫醫生應熟悉組方原則、方法和技巧，根據中藥的性能和中醫方劑理論，將諸多藥物有機地組合起來，調整機體陰陽的偏盛偏衰，使機體達到“陰平陽秘”的狀態。

組方經驗

關於組方的原則，早在《黃帝內經》中，就提出了“君、臣、佐、使”的概念，《素問·至真要大論》雲：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”，明確指出，一個典型的方劑結構包括“君、臣、佐、使”４個部分。然而，在臨證組方時，不僅要關注方劑結構的完整性，還要注意組方針對病情是否切合病機。因此，２１世紀全國高等醫藥院校教材《方劑學》中提出“因病選葯、因證配伍、因症用藥”的配伍思路，是“君臣佐使”組方原則的一個重要補充。中國中醫科學院西苑醫院史大卓教授長期從事中醫及中西醫的臨床及基礎工作，對臨證組方用藥積累了豐富的經驗。除以上兩個基本的組方原則外，史大卓教授根據自己的臨床體會，提出以下臨證組方思路及方法。

順從臟腑特性

臨床治療內科雜病，組方時首先要順從臟腑的特性，中醫認為順其“性”曰補。各臟有各髒的特性，同是陽虛，心陽虛治應溫通。《靈樞·九針十二原》言：“陽中之太陽，心也”。如臨床治療冠心病心絞痛時，史大卓教授認為，其治療法則雖有活血、化痰、滌飲、溫通或宣清鬱火之別，但總以宣達為主，此即為通陽，常選用栝樓薤白半夏湯為基本方。脾陽虛治宜守中，脾位居中州，脾陽不足，寒從中生，多選用乾薑、高良姜合炙甘草以達甘溫守中的目的；腎陽虛時則應考慮腎臟內舍真陰真陽，陽氣無陰不化，組方時勿一味峻補元陽，而應注意潛藏、微生少火，以達“少火生氣”的目的。《類經》有雲：“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”再者，同是陰虛，心陰虛養陰應注意甘寒而不膩滯，佐以和脈、安神；腎陰虛則應味厚滋補，佐以清相火，使相火不擾，陰精內守。因臟腑的特性不同，用藥亦有明顯的差異。其次，順從臟腑的特性還體現在臨證組方時應注重臟腑之間的聯繫，這亦是中醫所強調的“整體觀念”的體現，同時也是組方時必須考慮的法則。人體各臟腑通過經絡相互溝通，在生理上相互聯繫、配合，在病理上也會相互影響。因而在臨證治療時，應考慮臟腑間的傳變及聯繫，以奏相輔相成之效。如清心火常輔以瀉肝，補肝陰常用滋水涵木，治療肝火、肝陽上亢常用清肅肺氣葯等。

動靜結合

史大卓教授認為，在臨證組方時，宜動中有靜、靜中有動。動中有靜，陰血（精）才不致妄動耗散；靜中有動，才能產生蓬勃生機。具體體現在以下５個方面：（１）滋補藥佐以淡滲葯，如六味地黃丸中熟地、山萸肉、山藥配伍澤瀉、茯苓、牡丹皮，寓瀉於補，以瀉助補，使補而不滯；（２）甘溫補氣葯配伍行氣葯，如用陳皮佐黃芪、人蔘、白朮以行氣和胃；（３）滋陰葯伍用醒脾健胃藥，如常用砂仁佐熟地，使之去熟地黏膩礙胃之弊，達滋而不膩之功；（４）辛涼解表時伍用辛溫解表葯，如銀翹散中輔佐以少量荊芥穗、豆豉，溫而不燥，助辛涼葯開皮毛透表祛邪；（５）苦寒清熱葯中伍用辛散藥物，使熱邪易解易散，如山梔、黃連、黃芩配伍雙花、連翹等，寓有“火郁發之”之意。此外，在注意動靜結合組方時，應首先辨清臟腑，分清主次用藥。動靜結合，才能使之補而不滯，滋而不膩，收不斂邪。東漢名醫張仲景亦重視藥物配伍時動靜結合的思想。有學者總結仲景經方動靜結合的配伍特點，可以歸為補瀉同施、剛柔相濟、散收同用、通澀并行，與史大卓教授的觀點有異曲同工之妙。

升降相因

《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神氣化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”氣機資乎升降出入，氣機升降出入的協調是臟腑氣血生化、臟腑功能的關鍵環節。欲升其陽者，佐以降氣，以求欲升先降；欲降其陽者，輔以升散，以求降中有升。史大卓教授提出的升降相因思想，主要包括以下兩點：（１）在某一臟腑疾病中的應用。如疏肝方中，常用柴胡、枳殼配伍，柴胡主升，枳殼主降；治肺咳、肺喘方中，常用麻黃、桑恭弘=叶 恭弘、杏仁相伍，麻黃、桑恭弘=叶 恭弘主升，杏仁主降等。（２）臟腑間氣機的升降聯繫。臟腑間氣機的相互協調亦是臟腑間功能相互協作的基礎。我們經常強調治療脾胃病時，要注意氣機升降的相扶相助，也是這個道理，如常用的葯對黃連、半夏用以辛開苦降，除痞散結。失眠常因心腎不交引起，用肉桂暖水臟，使其上濟於心，黃連降心火，使其下潛滋腎水。疏肝降肺亦是升降相因思想的體現，如桑菊飲中用杏仁苦降肅肺，輔以少量菊花、薄荷疏肝行氣，以升肝降肺。

斂散相合

斂指收斂固脫，散指發散、宣散外邪，通指通利二便。斂散相合的名方首推張仲景的桂枝湯，用桂枝辛散，用白芍酸斂以調和營衛。然而在調理臟腑病變時，亦應注意斂散（通）結合。臨證時，在補心氣方中，常使用五味子。如用黃芪、桂枝辛溫走散，加五味子酸斂以防心氣耗散。補腎固精時，在補腎固脫葯中加用車前子通利，以防收斂太過等。

陰陽統一

中醫病機學認為，疾病的發生是由於機體的陰陽關係失去平衡，出現臟腑陰陽的偏盛偏衰所致。因而，中醫治療疾病的核心在於用自然藥物之性調理臟腑陰陽的偏盛偏衰。正如《素問·生氣通天論》所說：“陰平陽秘，精神乃治。”臨證組方，強調陰陽統一，主要體現在兩個方面：（１）應考慮機體的臟腑器官總是陰陽兩方面的有機統一。如肝體和肝用，腎陰和腎陽，心血和心陽，脾升和胃降，肺臟宣發和肅降等。當陰陽一方受損，必定會果及另一方。故處方要緊緊把握臟腑陰陽屬性的兩個方面，不可偏執一端。如肝鬱氣滯，疏肝中要用柔肝葯，許多疏肝解郁的方劑配以白芍即是此意。腎陽虧虛，在補陰中稍佐溫陽葯，以微微生火，鼓舞腎氣，如金匱腎氣丸中重用乾地黃，而配伍少量附子、桂枝；升脾陽方葯中佐半夏、陳皮以降；降胃氣方葯佐白朮、甘草以升等，皆是從陰陽兩方面調理臟腑的功能。（２）要把握藥物的陰陽屬性。藥物的四氣、五味以及升降浮沉等性能，都有不同的陰陽屬性。陰葯陽葯的組合，不應簡單地理解為寒涼藥物配伍溫熱葯，溫熱葯配伍寒涼葯，它有更為廣泛的內涵。養陰葯中配以淡滲及辛散理氣葯，亦屬陰陽統一的組方方法。中醫認為，動屬陽、靜屬陰；升屬陽、降屬陰；散（通）屬陽、斂屬陰。因而廣義上來講，上述的動靜結合、升降相因、斂散（通）相合同樣可歸為陰陽統一組方思路的範疇。此外，臨證時要注意方中陰葯陽葯的用量，不可泛泛皆以常用量組方。應根據機體陰陽的偏盛偏衰，權衡方中陰陽藥物的用量，如此才能致造化無窮之妙。

病癥結合

史大卓教授強調基於“病證結合”模式進行組方，即西醫辨病與中醫辨證相結合。西醫辨病主要指要明確疾病的分期、病理生理改變。如在治療急性心肌梗死時，分急性期和緩解期論治。急性期病理改變以粥樣斑塊破裂出血、急性血栓形成為主。中醫認為，血栓及大量釋放的壞死物質是瘀毒之邪。故急性期時主要選用化瘀解毒之品，如大黃、黃連、紅花、丹參等；緩解期多表現為邪去正虛，部分病人存在心功能異常、心室壁節段性運動異常等改變，此時應選用益氣扶正之葯，輔以去瘀生新之品，如黃芪、西洋參、菟絲子、丹參、當歸等，配伍三七粉沖服。

典型病例  

    

曹某，男，４５歲，２０１５年４月２９日初診。主訴：風濕性心臟病２０餘年，加重１月。刻下症：胸悶，夜間無法平卧，咳嗽咳痰，近期乏力加重，進行性消瘦，上腹部膨隆，雙下肢水腫，夜間眠差，納少，小便少，大便調，舌體暗，苔白滑，脈沉弱而結代。測血壓：１１０／７０ｍｍＨｇ。心 臟 彩 超 提 示：肺 動 脈 壓 ５５ｍｍＨｇ，ＥＦ３６％。西醫診斷為：①風心病，②肺動脈高壓，③心功能不全（Ⅲ級）；中醫診斷為：心衰，氣虛血瘀水停證。遂予補氣活血行水之法，處方：生黃芪 ３０ｇ，西洋參 １０ｇ，麥冬 ２０ｇ，五味子 １０ｇ，益母草 ３０ｇ，丹參 ３０ｇ，川芎 ２０ｇ，車前子 ３０ｇ，赤小豆 ３０ｇ，椒目 ２０ｇ，茯苓 ３０ｇ，陳皮 １０ｇ。囑患者將藥物濃煎，水煎服，日 １劑，早晚兩次分服，１０劑。

２０１５年 ５月 ８日二診：患者服藥后胸悶、咳嗽稍減輕，仍有腹脹，大便偏干，小便可，舌質暗紫，舌苔稍滑，脈弦細而稍促。治以活血化瘀、健脾益氣。上方加生白朮 ２０ｇ，枳實 ３０ｇ，杏仁 １０ｇ。濃煎，水煎服，日 １劑，早晚兩次分服，７劑。

２０１５年５月１５日三診：患者訴胸悶癥狀減輕，乏力見好轉，腹脹減輕，雙下肢水腫減輕，活動耐力明顯提升。遂於上方去椒目，加三七粉３ｇ。濃煎，水煎服，日１劑，早晚兩次分服，１４劑。 

按：患者 ２０年風心病病史，長期發展形成肺動脈高壓、心功能不全，結合患者癥狀體征，可辨為氣虛血瘀水停之證。現代醫學認為心功能不全的病理改變主要有二，一為心臟收縮舒張功能下降，二為血液循環障礙、代謝產物滯留。前者多屬中醫氣虛、陽虛的表現，後者屬血瘀表現，故治療以益氣活血利水為主。此外在治療過程中要順應心髒的臟腑特點，斂散結合，一方面運用益氣溫陽，活血化瘀利水的藥物，如用黃芪、西洋參補宗氣、益心氣，用車前子、茯苓、赤小豆、益母草、丹參、川芎活血化瘀利水，促進代謝產物的排泄；另一方面為防止溫陽化氣藥物耗散心氣，影響心主藏神之功，遂加用養陰酸斂葯麥冬、五味子相伍回心氣於營血之中。用藥過程中以補助陽氣為主，但有重視陰陽統一，補陽亦不忘斂陰，正如張景岳所言“善補陽者必於陰中求陽，陽得陰助，則生化無窮。”

結 語

如何提高臨證組方的能力，是關係到能否取得臨床滿意療效的關鍵問題。史大卓教授認為，臨床組方，在注意順從臟腑的特性、動靜結合、升降相因、斂散相合、陰陽統一、病證結合的基礎上，還要注意：熟悉臟腑氣血陰陽和病邪的特性，這是臨證組方用藥的基礎；會用藥性，而不僅是用其功效，中藥的四氣五味、升降浮沉等最能體現藥物的陰陽屬性；熟悉藥物性味相伍的作用機制，如辛甘通陽，酸甘化陰等；根據原方的整體功效、主治和組方中各葯的陰陽屬性，結合疾病陰陽偏盛、偏衰的不同，進行加減，慎重調整方中藥物及增減藥物的用量及比例，勿喧賓奪主。

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