經肛門直腸全系膜切除術,效果如何?

 本研究的目的是,報告國際經肛門直腸全系膜切除術(taTME)註冊表中,良性和惡性直腸病變的短期臨床和腫瘤結果。

TaTME是最新的經肛門的微創技術,避免了複雜的盆腔解剖。已有相關小隊列的結局研究發表,但是沒有更大的、系統的進一步評估,評估taTME對更廣泛手術的人群的安全性和有效性。

對來自23個國家的66個註冊單位的數據進行了分析。主要終點是“質量好的TME手術” ,次要終點是短期的不良事件。使用單因素和多因素回歸分析,來確定標本結果不良的獨立預測因素。

總共對720個連續登記的案例進行了分析,包括634例直腸癌和86例良性病變。大約,67%是男性,平均體重指數為26.5公斤/平方米。腹部或會陰的轉化率分別為6.3%和2.8%。完整的TME標本達到85%,11%的標本存在小缺陷,4%的標本存在大缺陷。R1切除率為2.7%。術后病死率和併發症發生率分別為0.5%和32.6%。多變量分析中標本結果不良(次優TME標本、穿孔、和/或R1切除)的危險因素是MRI分期中CRM陽性、低位直腸腫瘤從肛門直腸交界處小於2厘米、腹腔鏡經腹後壁小於距肛緣4厘米。

TaTME似乎具有腫瘤上的安全性,對遠端直腸系膜解剖具有有效性,對患者具有可接受的短期結局和好的標本質量。正在進行的結構化培訓和即將到來的隨機對照試驗是必要的,以進一步評估技術。

原始出處:

Penna, Marta MRCS; Hompes, Roel MD; Arnold, Steve FRCS; Wynn, Greg FRCS; Austin, Ralph FRCS; Warusavitarne, Janindra PhD; Moran, Brendan FRCS; Hanna, George B. PhD; Mortensen, Neil J. FRCS; Tekkis, Paris P. FRCS; on behalf of the TaTME Registry Collaborative.Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases.Annals of Surgery:

Post Author Corrections: October 4, 2016

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老年男性,意識模糊加重,顱內多發對稱信號(結果公布)

70餘歲男性,既往有慢性乳酸升高,酒精性肝硬化,因肝性腦病(但無撲翼樣震顫,對乳果糖治療無反應)所致慢性認知功能下降病史,表現為意識模糊較前加重1周。查體發現患者順行性遺忘較逆行性遺忘明顯,無撲翼樣震顫,眼球震顫,眼肌麻痹和共濟失調。

(圖:MRI黑水像可見雙側中腦導水管周圍灰質[A]、乳頭體[B]和丘腦內側[C]高信號;矢狀位T1WI證實胼胝體體積縮小,皮層腦溝增寬)

診治經過

MRI上表現符合先前未能診斷的Korsakoff綜合征。患者亞急性的意識水平下降與尿路感染有關,抗生素治療后定向力恢復至基線水平。腸外硫胺素補充后複查患者乳酸水平在正常範圍內,但患者記憶力缺損仍然存在。

最終診斷

Korsakoff綜合征

討論

Korsakoff綜合征是一種慢性獲得性疾病,以明顯的順行性遺忘和短期記憶喪失為特徵,其餘認知功能多完好。Korsakoff綜合征多由未治療或未能充分治療的Wernicke腦病演變而來,後者是因硫胺素缺乏引起的一種急性可逆性疾病。硫胺素參与丙酮酸代謝,其缺乏可導致乳酸升高。Wernicke腦病最常與慢性酗酒相關,也可見於其他非酒精性營養缺乏病因,如胃腸道手術。

僅有16.5%的Wernicke腦病患者表現為典型的三聯征,即共濟失調,眼肌麻痹和意識障礙。因常合併其他可以解釋患者認知或運動癥狀的疾病,如肝性腦病或中毒,診斷Wernicke腦病容易混淆,結果常被漏診。

MRI是發現癥狀性硫胺素缺乏最有價值的檢查手段。FLAIR像可見特徵性的雙側對稱高信號,好發於丘腦內側面,導水管區域,導水管周圍灰質,乳頭體和

中腦頂蓋,最可能反映了水腫,神經元丟失和反應性膠質增生。可伴有其他非典型位置的對稱分佈病灶。如果為慢性病程,T2WI可見乳頭體和胼胝體體積減小,伴腦溝和腦室擴大,提示萎縮。

一旦患者出現Korsakoff綜合征,預后通常較差。其癥狀通常不可逆。臨床上遇到有硫胺素缺乏風險的營養不良患者,需提高警惕,當懷疑Wernicke腦病時,應儘早給予腸外硫胺素補充,這些措施可有效預防Korsakoff綜合征的出現,改善患者預后。

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骨科時間:認識股骨幹骨折

股骨幹骨折是以局部腫脹、疼痛、壓痛,功能喪失,出現縮短、成角和旋轉畸形,可捫及骨擦音、異常活動為主要表現的股骨轉子下至股骨髁上部位骨折。

重物直接打擊、車輪輾軋、火器性損傷等直接暴力作用於股骨,容易引起股骨幹的橫形或粉碎性骨折,同時有廣泛軟組織損傷。高處墜落傷、機器扭轉傷等間接暴力作用,常導致股骨幹斜形或螺旋形骨折,周圍軟組織損傷較輕。

股骨幹骨折可分為上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。各部位由於所附着的肌起止點的牽拉而出現典型的移位。在上 1/3 骨折,由於髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牽拉,使近折端向前、外及外旋方向移位;遠折端則由於內收肌的牽拉而向內、後方向移位;由於股四頭肌、闊筋膜張肌及內收肌的共同作用而向近端移位。

股骨幹中 1/3 骨折后,由於內收肌群的牽拉,使骨折向外成角。下 1/3 骨折后,遠折端由於腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向後方移位,又由於股前、外、內的肌牽拉的合力,使近折端向前上移位,形成短縮畸形。股骨幹骨折移位的方向除受肌牽拉的影響外,與暴力作用的方向、大小、肢體所處的位置、急救搬運過程等諸多因素有關。

根據受傷后出現的骨折的特有表現,即可作出臨床診斷。X 線正、側位拍片,可明確骨折的準確部位、類型和移位情況。在下 1/3 段骨折,由於遠折端向後移位,有可能損傷胭動脈、胭靜脈和脛神經、腓總神經,應同時仔細檢查遠端肢體的血循環及感覺、運動功能。單一股骨幹骨折因失血量較多,可能出觀休克前期臨床表現,若合併多處骨折,或雙側股骨幹骨折,發生休克的可能性很大,應對病人的全身情況作出正確判斷。

本病的輔助檢查方法主要是 X 線檢查:

對於嚴重的病例,X 線檢查早期可發現骨折的損傷情況;而輕度的骨折,或特殊類型的骨折(如應力型骨折),X 線檢查可有以下錶現:

早期 X 線無異常徵象,在 2~4 周之後可見骨膜反應和 / 或骨痂生成,呈平行狀或丘狀,增生骨膜和 / 或骨痂與骨皮質間可見平行狀的低密度間隙,少數在增生骨膜和 / 或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行緻密帶和 / 或橫行的鋸齒狀骨折線,隨着時間的推移,增生骨膜完全演變成骨痂,密度逐漸增高,與皮質間低密度間隙消失,上下兩端與骨皮質相移行,至完全修復時密度等同於骨皮質,X 線表現為局限骨皮質增厚。

本病如併發急性骨折,在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和 / 或骨痂亦隨之發生斷裂,結合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。

非手術療法:對比較穩定的股骨幹骨折,軟組織條件差者,可採用非手術療法。在麻醉下,在脛骨結節或股骨髁上進行骨骼牽拉。取消短縮畸形后,用手法複位,減輕牽引重量,叩擊肢體遠端,使骨折端嵌插緊密。X 線證實對位對線良好,大腿部用四塊夾板固定。同時繼續用維持重量牽引。

牽引方法很多。在成人,可採用 Braun 架固定持續牽引,或 Thomas 架平衡持續牽引。3 歲以下兒童則採用垂直懸吊皮膚牽引。在牽引過程中,要定時測量肢體長度和進行床旁 X 線照片,了解牽引力是否足夠。若牽引力過大,導致過度牽引,骨折端出現間隙,將會發生骨折不癒合。

兒童的股骨幹骨折多採用手法複位、小夾板固定,皮膚牽引維持方法治療。較小的成角畸形及 2 cm 以內的重疊是可以接受的。因為兒童骨的再塑能力強,隨着生長發育,逐漸代償,至成人後可不留痕迹。

成人的股骨幹骨折一般需持續牽引 8~10 周,床旁 X 線攝片證實有骨癒合,可在維持牽引條件下活動髖、膝關節,作肌肉等長收縮訓練,防止肌萎縮、粘連、關節僵硬。在 X 線攝片證實有牢固的骨癒合后,才能取消牽引,進行較大範圍的功能訓練。有條件時,也可在牽引 8~10 周后,改用外支架保護,早期不負重活動。近幾年有採用手法複位、外固定器固定方法治療。

手術療法

切開複位,加壓鋼板螺釘內固定是較常用韻方法。由於達到了堅強內固定,術后可早期活動。但可能產生應力遮擋效應蛀影響骨癒合的質量。

切開複位,帶鎖髓內釘固定是近幾年出現的一種新的固定方法。插入髓內釘后,在釘遠端打人螺栓,加壓,在大轉子區釘尾部加栓,形成既可加壓又可控制遠側骨段旋轉的髓內釘。

非手術療法失敗;

同一肢體或其他部位有多處骨折;

合併神經血管損傷;

老年人的骨折,不宜長期卧床者;

陳舊骨折不癒合或有功能障礙的畸形癒合;

無污染或污染很輕的開放性骨折。

手術治療的指征:在以下情況需要用手術治療:

手術治療方法:

由於骨折時遭受到強大暴力侵害,股骨幹骨折常伴有全身多處損傷,或伴有軀體重要臟器的損傷。就股骨幹骨折本身而言,由於股骨幹內側有重要的神經血管走行,骨折發生時或者傷后不恰當的搬運,尖銳的骨折端刺破血管形成大出血,加上骨折本身的出血,成人的內出血量可達到 500-1500 毫升,嚴重時出現失血性休克。

股骨下 1/3 骨折,骨折段受腓腸肌的牽拉而向後傾倒,遠側骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經。血管的損傷可能造成肢體遠端的血供障礙,甚至肢體壞死。坐骨神經的損傷表現為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。

除了以上的併發症的情況外,本病還可以併發感染和骨不連等嚴重的併發症。

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水光針,不只補水那麼簡單!

水光針為什麼能夠解決90%皮膚問題?

水光針利用透明質酸配合其他美容注射劑,在皮膚1毫米真皮層處進行注射,讓有效果物質選擇性的進入皮膚,刺激皮膚產生新的膠原蛋白,持久地維持注射部位皮下膠原蛋白的動態平衡,能夠毫不露痕迹自然緊緻,同時還幫助維持皮膚的滋潤,保濕的一種美容術。

水光針到底是什麼?相信大部分人都還不了解。

用最簡單直白的話說就是——

兩個字,補水。

四個字,高效補水。

六個字,超級高效補水。

別小看補水,臉蛋皮膚最不能缺少的根本就是水分——

皮膚若沒水分,肌膚會怎樣呢?

①冒痘,毛孔粗大

②乾燥,起皮

③膚色暗黃,黑

④有皺紋,氣色差

⑤色素沉澱,長斑

… …

明白缺水的可怕性格,補水的嚴重性了吧。

為你做的第1件事情,水光針,強力補水

使皮膚內吸收並儲藏本身重量的1000倍的水分,喚醒細胞再生機能,重現修復皮膚枯萎斷裂的細胞。

為你做的第2件事情,高效淡化祛除真皮黑色素和色斑

讓你的肌膚如初生般嫩白,黑色沉澱物和色斑是女性美膚的勁敵,水光針不僅可以強效代謝黑色素還有色斑,同時還可調節皮膚如初生般嫩白。

為你做的第3件事情,除皺緊膚,抗衰從基礎做起

肌膚衰老多表現在鬆弛下垂、皺紋、粗糙、毛孔粗大、膚色暗沉等方面,水光針都能起到特別好的改善。按療程更能達到一個完美的效果。不僅起改善膚質的各種衰老問題同時對消除表情紋、各種真皮斷裂紋修復有獨到之處,讓皮膚細胞補水保濕的同時還能起到除皺緊實的效果,從根源上解決多種衰老問題。

為你做的第4件事情祛痘平痘疤,肌膚如絲般光滑

痘痘、痘疤讓許多人痛不欲生,水光針可以最健康、最有效的控痘、祛痘,解決”成長的煩惱”。對於已形成的痘疤,可以根據其深淺、顏色、時間來個性化祛除,恢復年輕肌膚應有的光滑細嫩。

為你做的第5件事情,治療無害化,美膚最佳化

水光針最注重治療方法的無害性,綜合了多種美膚手段,治療+護理同時進行,避免治療過度引起的皮膚損傷。同時,也更注重皮膚的健康態,嬰兒般健康肌膚才是最美的,水光針的宗旨即在恢復肌膚最初的健康態,以恢復最佳美膚效果。

注射“水光針” 的效果能維持多久?

水光針注射一般按療程算,多為一個月注射一次,三次為一個療程。當然,也需要根據個人的皮膚基礎情況來確定有效的治療次數。

在效果維持時間上,水光針的針劑成分注射進入真皮層后,與細胞發生水合作用,在促進血液循環的同時也會被不斷代謝掉,因此,效果維持的時間是有限的。

本來就膚質乾燥,還總是疏於保養的人大約能維持3個月左右,保養的越好,效果維持的時間越長。如果連續進行三次水光針注射,效果可以維持1年左右,不過根據個人體質,膚質、生活習慣不同,維持時間也會有所差異。

注射“水光針”的副作用是什麼?

水光針為注射美容,屬於非手術,注射層次為較淺的真皮層,風險也相對較小,除了注射後會出現紅斑、輕微浮腫和淤青(一两天就會消失)等反應外,基本沒有其他不適,也無需恢復期。注射后,需要禁煙禁酒、避開強烈紫外線、避免蒸桑拿或劇烈運動,同時注意不要用力摩擦注射部位。

提醒:另外,目前國內能看到的水光針很多都沒有通過葯監局審批,提醒大家不宜盲目跟風,一定要擦亮雙眼去正規的醫療美容機構諮詢詳情!

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王理偉 | 挑戰“癌中之王”

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

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王理偉

挑戰“癌中之王”

人 物 介 紹

王理偉,仁濟醫院腫瘤科主任,上海交通大學胰腺癌診治中心主任,中國臨床腫瘤學會胰腺癌專家委員會主任委員,主任醫師,教授,博士生導師。擅長胰腺癌,胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合的規範化、個性化診治。

美國MD Anderson腫瘤中心訪問教授,美國加州大學洛杉磯分校高級訪問學者,腫瘤診治中心首席專家,上海市胰腺疾病重點實驗室副主任。美國癌症研究協會正式會員、美國臨床腫瘤學會正式會員、中華醫學會上海分會腫瘤專業委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會理事、上海市化療質控中心專家委員會委員、上海市抗癌協會理事、《Cancer Research》、《腫瘤》、《中華腫瘤防治雜誌》等雜誌編委。入選上海市浦江人才計劃、上海市優秀學科帶頭人。主要研究領域及方向為胃腸道腫瘤轉移機制、腫瘤分子靶向治療、腫瘤多學科綜合治療及臨床腫瘤基因組指導下的個體化治療。在國內較早提出腫瘤多學科綜合治療、臨床腫瘤基因組與腫瘤個體化治療的新理念。

採訪筆記

“我希望我的病人,每個人都是善終。今年中秋節我們給一個轉移性胰腺癌,生存過五年以上的病人慶祝“五歲”生日。胰腺癌是目前診治最困難,預后最差的惡性腫瘤,被稱為“癌中之王”。這麼難的病,總要有人做。我有幸在全球最好的的腫瘤中心,受到過很好的系統好的培訓,又在國內臨床醫學排名第一的的大學里做教授,你不做誰做?我跟學生說得清楚,你要是來混混,不要考我的博士,到我這裏,就是來挑戰世界性的難題。”

仁濟醫院腫瘤科主任,主任醫師王理偉。擅長胰腺癌,胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合治療的規範化、個性化診治。2001-2004年在美國德州大學M.D.Anderson癌症中心任客座教授,美國癌症研究會(AACR)正式會員,美國臨床腫瘤學會(ASCO)正式會員,中國臨床腫瘤學會(CSCO)理事,上海市化療質控中心專家委員會委員,上海市衛生系列高級專業技術任職資格評審委員會評審專家,國家自然基金委項目評審專家,教育部博士后基金評審專家,科技部科研項目和成果評審專家,國家食品藥品監督管理局新葯評審專家。

近期,由仁濟醫院牽頭,聯合申城東部地區20多家二三級醫院臨床腫瘤診治專家組成的“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”掛牌成立,他是召集人。他的想法是,讓患者能同時接受跨院、跨科室的全方位專家會診,並得到個體化精準診療計劃。

“腫瘤治療一定要往前走,像我們現在這樣做晚期胰腺癌診治,是沒有辦法的辦法。,一半以上的的病人診斷時已經是晚期了。”他說,篩查是腫瘤預防關鍵,他的很多理念,來自於全球最好的癌症中心的三年研修,MD Anderson(德州大學安德森癌症中心)。

他才到仁濟幾個月,已經風生水起。他的性格里有一種特別願意挑戰自我和好勝的成分。所以,人們都會說,他到一個地方就打一片天下。“我到第一人民醫院,八年,拿了國家腫瘤臨床重點專科,一個科室拿了九項國自然,全院最多。”

他坦言,在美國學到的太多了。“國際視野,比如給病人的是整個診療計劃,生存計劃。用什麼葯不重要,重要的是生存不走彎路,我是給你做診療計劃的人。這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”

他一直想建一個腫瘤預防科,預防,管理的意識比治療更重要。但阻力不小。

“人文差距太大。人性化就是人文,在美國,住院病房的大廳里,放了一架鋼琴,志願者為病人彈奏。做化療,很多病人都會脫髮,所以醫院里,開了很多假髮店,美容店。還有開放的圖書館。對於醫院已經沒有什麼辦法治療的病人,有社區無縫對接,用心理和宗教等安慰讓病人減少痛苦,把人最後的尊嚴保留了。從前面的預防,到中間治療的規範診治,到死亡,都有人關注。這就是生存計劃。”

從專攻胃癌到專攻胰腺癌,他對自己的挑戰是令人嘆服的,六年時間,他治療晚期胰腺腫瘤的數量全國領先,每年一兩百例,轉移複發的病人不可治癒的病人,最長生存期已經超過五年,沒有轉移的病人生存期比其他診治中心明顯延長,並且很好改善了患者的生活質量。

”要想真正戰勝它,首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差,進展很快,這樣的病人就提高他的生活質量為主;有些病人通過治療過程中觀察,有可能獲得長期生存,就可以在保存生活質量的同時,進行較為积極的治療;對少數可能獲得能夠治癒的患者,為了實現治癒的目的,可以短期“犧牲”一點生活質量,進行多學科的更為綜合治療。國際上是這樣的觀念,病人自己也要改變。我這個生存了五年的病人,從來沒有停止過工作,她是胰腺癌肺轉移,腫瘤已經很大了。”

他有治病三訣:第一,要找一個懂醫學的醫生,而不是懂治療的醫生;第二,病人的密切配合;第三,家庭與社會環境的配合。

“第三點最難。總有身邊人問,穿刺的風險有多大?我舉個例子,這個腹水穿刺就相當於我今天出門了,有人問,你能不能回來?沒有什麼東西是絕對安全的。”

他說,自然界非常玄妙,大部分腫瘤將來都可以把它變成慢性病,但也許,在這些病得到很好的控制以後,人們會面臨更大的心理疾病。

我知道,他已看明白了生命在疾病面前的各種姿態,“其實,我們每個人都擁有一雙凝視世界的眼睛,遲早會成為一盞燈火,守在某個關隘,等着幫助別人渡過此地,讓他們有力量走向更漫長的道路。”

這個對生命如此洞悉的醫者,對幸福的理解也是智慧的,他應該認同對幸福這樣的詮釋:其實幸福很簡單,就是和愛的人在一起,快樂享受生活;就是在尋常日子里,你溫暖我一下,我溫暖你一下,不怕風雨飄搖,不怕老之將至。

1風華正茂

王理偉說,自己出道很早。

他是“新三屆”,1979年,15歲的時候,就參加了高考。那時他夢寐以求是做一個化學家,但是未能如願,錄取他的是江蘇大學醫學院。

雖然不是自己理想的學院,但是那一代人,都知道學習機會來之不易。進入大學,王理偉一直拚命學習,從基礎到臨床,一切能夠學到的他都喜歡。“新三屆”的學習氛圍也是你追我趕,爭分奪秒,同學們每晚都苦讀到凌晨。“那時我們考試若是90分以下,回家要哭鼻子的。別人都疑惑說,你100分是怎麼考出來的?我說,我可以指出考的那段話在書上的哪一頁,哪幾行。”畢業時,他已經是一名基本功非常紮實的內科實習醫生。

離開學校,王理偉被分配到了揚中市人民醫院,當時這是一家很小的醫院,在揚中市人民醫院的十多年裡,陸續讀完了碩士、博士,創造了一系列後來者難以複製的年輕紀錄:27歲升主治醫生,32歲晉陞副高,2001年他離開揚中市人民醫院,前往美國任客座教授時,已經是當地腫瘤研究所的所長,學科帶頭人,醫院副院長。

揚中市是消化道腫瘤高發地區,發病率達十萬分之三百以上。所以剛到醫院的時候,王理偉就把注意力放到了消化道腫瘤的治療與預防上。1887年到1992年五年間,他與醫科院、腫瘤醫院同事合作,每年都要花半年時間去做消化道腫瘤的人群篩查,經常凌晨就起來工作,一直到下午兩三點鐘才有時間吃飯。最終完成了三萬多人的早期篩查,其中發現了一百多例早期胃癌。“我們碰到一個家庭,兄弟五人,陸陸續續每個都得了食管癌,孩子逐年託付給年紀更小的叔叔撫養。這種情況,我們也只能嘆一聲命運的殘酷。”

2醫學聖地

2001年,王理偉被派往加州大學洛杉磯分校做訪問教授,半年以後,他跟當時的美國“老闆”提出申請,要到德州去。“老闆”嚴肅地問他:“你去德州那個鄉下一樣的城市做什麼——當然,我會放你,除非你要去的是休斯頓,MD AndersonCancer Center.。”王理偉笑容綻開,他要去的,正是這個他一直以來最嚮往的聖地。當時的國際胃癌協會主席,啟動了一個胃癌項目,王理偉是合適的人選。

MD安德森癌症中心,號稱“世界腫瘤學家的搖籃”,是集合腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎醫學研究於一體的大型專科醫院,在美國乃至全球皆享譽盛名,多次被評為美國最佳癌症研究機構,是公認的全球最好的癌症中心 。

MD Anderson就像一個醫學城市,在那裡,每天看到的都是來自全球最優秀的人。受邀在MD Anderson作報告,是值得每一個醫生寫在簡歷里的榮耀,每天在十幾個會議廳里,早上七點到晚上七點,都有人不間斷做着學術報告,怎麼聽都聽不完。時間從原定的半年一直被延長,王理偉在這個醫學聖地浸淫了三年,發表了一系列的文章,是當時中國的臨床醫生中,發表關於胃癌的英文文章最多的。

能在MD Anderson待了超過三年的臨床醫生,在中國不超過十個。這三年的經歷,他接觸到了最新的醫學進展、臨床治療的眼界和臨床技術,大大開拓了王理偉的視野,讓他學會了高瞻遠矚。“我不會為了看一個病,就只用一種葯、一個方案,我給病人的是整個診療計劃、生存計劃。用什麼葯不重要,重要的是生存不走彎路。我不是出方案、開藥的人,我是做診療計劃的人,這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”

美國醫院有個“腫瘤預防部”,他們會告訴臨床醫生,比如如何防止慢性萎縮性胃炎變成癌等,這讓王理偉深受啟發:預防、管理的意識比治療更重要。但是在國內,如果要建立腫瘤預防科,卻是缺乏觀念和意識的支撐。“人文醫學,我們還差很多。”

三年之後,作為訪問教授,王理偉完全有機會繼續留在MD Anderson . 另外,當時他還有另一種選擇:回到揚中市人民醫院做院長,服務於幾十萬人。但是他想,三年間,自己學了那麼多技術、方法、理念,意義何在呢?“我想,我不是為了做個學者,或者做個院長而學這些的,我是為了可以更好地治療病人。所以我要到上海來。”

3診斷腫瘤如“剝洋蔥”

同行們都說王理偉,“到一個地方就打一片天下”。

當年,他回國第一站,是尚是二級醫院的東方醫院。王理偉用了三年多,建了一個腫瘤中心,拿到了所有能夠拿到的項目,把東方醫院腫瘤科變成了二級醫院里最好的;隨後轉戰上海市第一人民醫院腫瘤科,八年時間,把一個相對較弱的科,帶到了上海市僅有的五個腫瘤科國家臨床重點專科之一的位置上,而且是其中唯一的腫瘤內科;幾個月前,王理偉剛剛離開第一人民醫院,擔任仁濟醫院腫瘤科主任,繼續施展自己的抱負;今年8月27日,由上海仁濟醫院牽頭,聯合上海東部20多家二三級醫院成立“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”,旨在進一步提高疑難腫瘤診治水平,“多原發腫瘤”是該平台聚焦之一。作為會診中心召集人的王理偉說,我們已到了要應對一個人可能生幾種腫瘤的時代。

他把診治腫瘤病人比喻為“剝洋蔥”:撥開第一層,是判斷病是炎症還是腫瘤;第二層,要認定是良性還是惡性;第三層,需要判斷是原發性腫瘤還是繼發性腫瘤。把這些都搞清楚了,就可以制定一個對疾病的全程管理計劃。“很多原發腫瘤,被誤當做轉移性腫瘤治療,其實這樣的病人有可能獲得治癒。”

王理偉更希望得到的,是病人的理解和支持。“看好一個病要有三個因素:第一,你要找一個懂醫學的醫生,不是懂治療的醫生。你對病人要充分地了解,全面地評估。刀開得再好,但是病人不久就去世了,意義何在?第二,必須要病人的密切配合;第三,家庭與社會的和諧。”

“有一個病人,在穿刺檢查腹水時,堅決要求醫生保證病人100%安全,不肯承擔哪怕一丁點的風險,雖然穿刺的風險就像每天出門上班,有一天路上被車撞到的幾率一樣,幾乎小得不能再小。”王理偉說,這種不合理的要求,源自於病人對於腫瘤的恐懼。不要害怕腫瘤,跟醫生好好交流,找個懂醫學的醫生,還要好好配合他。“想不把腫瘤當做洪水猛獸很困難,但是我想,你可以跟醫生進行交流。我一直主張醫院里要有心理醫生,,醫生要懂心理學,我雖然不學心理學,但是我跟病人的溝通,還是很成功的。”

4挑戰“癌中之王”

胰腺癌號稱“癌中之王”,是最致命、最難發現和擴散最快,所有惡性腫瘤中預后最差的癌症,出現癥狀時很多已經是晚期,手術複雜難度很大,缺乏系統的治療方案,因此不易治療,致死率高。意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂、以及蘋果之父喬布斯等人都因胰腺惡性腫瘤去世。

2010年,國內做胃癌的醫生已經很多,但胰腺癌幾乎沒人關注,王理偉想,這麼難的病,總要有人做,自己在世界上最好的癌症中心學習過,受過那麼好的培訓,又是交大醫學院認可的為數不多的臨床腫瘤學教授,自己不做誰做呢?

“一位前輩跟我說,肝癌我們中國做得很好,但是胰腺癌還是空白。他雖然已經八十多歲,卻還想重新開闢一個戰場去做胰腺癌,這個精神很令人佩服。但是一世英名,很可能就毀在這個上面了。”

但是王理偉沒有因為畏難而退縮,而是把更多的精力放在了胰腺癌上。他組織全國的專家寫了中國第一部《胰腺癌綜合診治中國專家共識》,填補了相關領域的空白,最近也已經在籌備第二版。六年過去,他儼然已是國內治療胰腺癌的頂尖醫者,病人中不乏全國各地醫院的大主任介紹而來。目前,王理偉每年診治一兩百個胰腺癌病人,有一例轉移性不可治癒的胰腺癌病人,已經過了“五歲生日”。“五年裡,病人一直沒有停止工作,而是天天在上班,偶爾來治療。她也問我,不需要休息嗎?我說休息干什麼?我不告訴你是腫瘤的話,還不是一樣工作?她就明白了。”

王理偉說,研究胰腺癌這六年取得的成就感,比以前的二十年還要多。在第一人民醫院南院,王理偉曾組織做過人群的篩查,3000例65歲以上的肺癌病人中,發現了一百多例有小結節,其中有19例肺癌,18例是早期的。“這樣的病人基本上就能活下來了。像我們現在這樣治療胰腺癌,是沒有辦法的辦法。到了三期的規範治療,一半的病人都已經晚了。”

除此之外,他更希望建立一整套的培訓系統。目前他已經在上海交通大學醫學院建立了一個腫瘤專科醫生培訓基地,把腫瘤專科醫生,集中起來培訓上課,他是專家組組長。他對學生們說:“要只是來混混,就不要考交大的博士,也不要在交大工作,到這裏就是來挑戰世界性的難題,就是要創新。你是中國臨床醫學排名第一的博士,在中國領先是天經地義的,否則讀了做什麼呢?”

口述實錄

唐曄:為什麼說胰腺癌是“癌中之王”?

王理偉:100個人得了胰腺癌,只有5個人能活下來,這就是我們面臨的現狀。外科醫生都說,沒有開不掉的胰腺癌,但是即使開下來,大多數的病人不久就死掉了。當一種疾病治療效果沒有取得進展的時候,一定是我們的思路出了問題,要看我們的策略,思路怎樣改變。所以我們必須要綜合診治,把各個學科治療的特長,有機、科學、規範地融合到一起去。

唐曄:多原發腫瘤多嗎?

王理偉:現在我手裡有100多個原發腫瘤病人,關於中國多原發腫瘤的英文文章,是我寫的。最初我們認為,生第二個原發性腫瘤的可能性是百分之二點幾,現在研究發現為在5%~10%之間。原來診斷水平比較差,對這個認識不足,總是想到轉移。後來通過我們對疾病的認識發現,不是這樣的,很多病人被我們誤診了。

我的病人里,有一個家庭,姊妹六個,三人生腫瘤,每個人都有兩個以上的腫瘤。她們三個人都活得很好,最長的活了20年。其中一個人身上有5個腫瘤,都是原發的。

唐曄:癌症病人病情好轉后應該怎麼做?

王理偉:我認為,長期生存的病人隨訪非常重要。現在有50%的腫瘤病人可能長期生存了,對於腫瘤的恐慌率也開始降低了。我要求有的人半年隨訪一次,有的人一年。我們正常人,兩年做一次腫瘤體檢是必須的。

唐曄:判斷是腫瘤還是炎症有多重要?

王理偉:有個31歲的病人,是安徽的一個醫生,小腸癌手術一年多了,出現了腹腔的腫塊,淋巴結腫大,腿部水腫。我們給他做了一個會診,討論腫瘤複發轉移的可能性,我詢問了病史,了解到他有過內風濕關節炎,加上影像學的分析,我不能排除這是一個炎症的可能性。第一次穿刺結果是炎症,加深了我的信心,但是他還是將信將疑,我說,我們再觀察一段時間,先不要化療,先用些葯。一段時間后,腫塊沒縮小也沒長大,第二次穿刺結果,還是炎症,我說你不用想別的了,繼續做下去吧。用了三個多月的葯,腫塊開始縮小,到現在基本上已經是正常的。

這也是冒了很大風險的,我不是盲目地去判斷,建立在對醫學知識的充分掌握,臨床自信,還有疾病進程較慢的基礎上。因為腸癌的生存期有兩年多,不會因為這一兩個月就影響生存。

唐曄:有時候會誤判嗎?

王理偉:有可能,所以我還是會密切關注。我經常說,看腫瘤是在戰略上藐視它,在戰術上重視它。不能因為判斷是炎症就放棄觀察,做兩次穿刺就是為了防止判斷失誤。

病人在和癌症搏鬥的時候,醫生也在一起戰鬥。我們共同的敵人是腫瘤。現在的人在遇到腫瘤的時候,一般都會很慌亂,不知道如何去做一個正確的醫療決策,你要想說服病人,三分鐘就說明白,這是不對的。我給初診的病人,15分鐘時間是最起碼的。我門診限號是10個,基本控制在每個人半個小時,才能把話講明白。只有讓病人充分信任了,他對你的依從率才會特別高。

唐曄:如何避免過度治療?

王理偉:比如很多甲狀腺腫瘤病人,其實被誤診為癌,進行了不必要的診治。我有個同學,在二十七八歲的時候,仕途一片光明,生了甲狀腺腫瘤。他很緊張,我跟他說,你既不要放療,也不要化療,就吃甲狀腺素片。那是1988~1989年的事,後來有人問我,他的身體有沒有問題,我說肯定沒問題了,他就得到了提拔。如果我當初說甲狀腺癌,就等於把人家判死刑了,後面半輩子就完了。這是個預后非常好的腫瘤,是慢性病。現在30多年過去了,他的病再也沒有複發過。

我們現在很多醫生診斷,一穿刺就說是癌,實際上能夠穿刺診斷的癌很少見,大部分都不行。我們在病理學上講得很清楚,診斷為甲狀腺惡性腫瘤有幾個條件:一是要有對包膜的侵犯,突破包膜;第二,腫瘤里已經有血管侵犯;第三,發生遠處的轉移。這三個條件必須具備一個,才能說是甲狀腺癌。穿刺到幾個細胞異形,就是甲狀腺癌了?那是不行的。

唐曄:不可治癒的病人,您會怎麼安排呢?

王理偉:在提高生活質量的前提下,延長他的生存時間,而不是拚命治療。針對每個人的方案都不一樣。有病人問什麼不該吃,我說,你要忘記你是一個病人,吃什麼可能會再生腫瘤,這種預防已經沒有意義了。一個可以引發腫瘤的因素,要30年以上才會真的生成腫瘤,依據是什麼?以肺癌為例。美國在1960年代,注意到空氣污染、吸煙與肺癌有關,他們開始干預,控制污染企業。三十年以後,美國的肺癌的發病率開始下降。這告訴我們,從開始干預到產生效果,要三十年時間。這會影響到後面的干預和決策。

我覺得,人類一定會比腫瘤更聰明,總是能戰勝它,一定會的。雖然很多病人治療都很難,但是我們還是看到了很多希望。我希望人類最終能夠戰勝它,但是了解它才能戰勝它,這是一個前提。

唐曄:作為一個醫生,您覺得癌症是什麼?

王理偉:要想真正戰勝它,首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差,進展很快,這樣的病人你就提高他的生活質量;有些病人通過治療過程中觀察,有可能獲得長期生存,你就不要破壞他的生活質量,然後看看是否能夠治癒。國際上都是這樣的觀念,但是我們很多醫生還是在老的觀念中。觀念要改變是很難的,尤其是病人自己也要改變。

唐曄:您覺得,醫學的核心價值是什麼?

王理偉;無論如何,醫者都是社會非常重要的組成部分。無論從技術上,還是醫者仁心的角度來講,都應該融入到整個社會。我們與社會,與病人,家庭成員一起努力,才能戰勝疾病。今天的醫療環境走到現在,有社會的因素,也有醫生的因素,我希望能有更多的理解,我們的共同目標是人類的健康。

唐曄:人類的認識和腫瘤發展,將來誰會跑得更快一點?

王理偉:自然界是非常玄妙的,我想我們對腫瘤的認識,肯定會越來越深,戰勝腫瘤也不是沒可能的,大部分腫瘤我們都把它變成慢性病。以後腫瘤可能不會這麼多,但也會有新的一種疾病代替它。以後,我們也許不把腫瘤作為最主要的疾病,更不要說高血壓、心臟病了。在這些病得到很好的控制以後,可能我們會面臨新的健康問題。

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慢性疼痛也是病 治癌同時應治痛

據世界衛生組織統計,全球每天約有200萬人遭受癌痛折磨.慢性疼痛是種疾病,需要积極治療;疼痛會影響癌症治療效果,治癌同時應治痛。

60%的癌痛是腫瘤因素引起的相關骨軟組織、神經、內臟等部位的疼痛,由化放療等治療因素所引起的疼痛佔兩成左右。在我國,約半數癌症患者疼痛未得到有效控制。末期癌症患者常因身體疼痛而失去求生意志。

疼痛科2007年起已在我國成為一級診療科。樊碧發呼籲業界進一步規範疼痛尤其是癌痛的治療,為腫瘤患者做定期、全面、動態的疼痛評估,並根據患者年齡、性別、疾病狀態、心理等因素制定個體化止痛方案,提高患者生活質量。

從2004年開始,國際疼痛學會將每年10月的第三個周一列為“世界鎮痛日”,以提高公眾對慢性疼痛疾病屬性的認識,讓更多的慢性疼痛患者尤其是癌痛患者得到相應治療。

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萬人大討論:一例NMOSD的討論及引發的思考

前言:在2016年10月26日,也就是我們周三下午專病門診結束后,我參加了李神經群病例討論,這個病例由我出,由全國各地近萬名醫生參与了本病例的診療過程的討論,雖然本病例僅僅是我們在臨床中遇到的萬千病例中的一個,病例不難,但也不簡單,為什麼這麼說?因為病例可以套指南來診斷,但也有其特殊的臨床表現,我希望從這一個簡單的病例中引出一系列的問題,進而引起大家的思考,最終籍此病例提高神經內科甚至神經外科、內科臨床醫生們對本病的認識和臨床實踐的能力。討論非常熱烈,儘管有不同的聲音,但我們就是要這個效果,原因是首先本病的診斷標準從初次制定到現在近20年的時間已經修訂了好幾版,而且還會不斷被修正、完善,另就是只有大家有不同意見,有不同聲音,才能百家爭鳴,百花齊放,才能共同進步……

下面讓我們重溫一下當晚病例討論的場景吧:

病史資料:

患者,女性,16歲。

主訴:上肢瘙癢2月,全身抽搐1月,視物模糊1周。

現病史:患者於2016.5無明顯誘因下逐漸出現左上臂瘙癢,1周后瘙癢感擴散至頸項、右上臂,伴小便障礙,無明2顯頭痛、發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉。2016.6.6體力活動后出現全身抽搐、口吐白沫、意識不清,持續10min可自行緩解,每2-3h出現一次,間歇期神志不清。至XX市人民醫院,查體示淺昏迷,頸強直,四肢腱反射(++),雙側巴氏征可疑陽性。考慮顱內感染、繼發性癲癇,予抗病毒、抗炎、降顱壓、防治癲癇發作治療,起病一天余后無發作。腰穿腦脊液生化正常,白細胞13*10^6/L,予甲強龍500mg衝擊治療。患者仍淺昏迷狀態。2016.6.10至XX省立醫院,予甲強龍衝擊(0.5g*6天)治療1天余后,患者意識水平好轉,雙下肢不能移動。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號,炎性病變;視覺誘發電位:右側P100波潛伏期延長;輕度異常腦電圖(低電壓、稍多慢波)。ANA 1:10000,外院自免腦、AQP4抗體陰性。予丙種球蛋白衝擊治療(20g*5天)、營養神經、控制癲癇發作。治療後患者神清,四肢肌力基本正常,7.1出院后強的松10#qdpo,5天減1#。2016.07.8患者訴出院后逐漸出現左眼視物不清,7.8無明顯誘因下出現頭痛、嘔吐,為雙額部脹痛,疼痛約5分,噴射性嘔吐4次,為胃內容物。至我院急診,予甲強龍80mgqd、七恭弘=叶 恭弘皂甙治療,患者頭痛較前稍好轉,無嘔吐,視力無好轉。7.13收住入院。患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,無體重明顯下降。

入院前用藥:甲強龍80mg、qd,奧卡西平150mg、bid,丙戊酸鈉0.2g、tid,雷貝拉唑10mg、qd,七恭弘=叶 恭弘皂甙。

既往史、個人史、家族史:無殊。

入院體格檢查:

T:36.4℃,P:64次/分,R:13次/分,BP:108/63mmHg。

神清,計算力稍差,近事記憶好。頸稍抗。顱神經:左眼:鼻側偏盲,近視力:FC/30cm。瞳孔5mm,等圓,直接對光反射遲鈍,間接對光反射可,RAPD(+)。右眼可。余顱神經-。四肢肌力:雙上肢:近端肌力5-,遠端肌力4;雙下肢:近端肌力4,遠端肌力4,肌張力可。右跖反射++,左肱二頭肌反射+,餘四肢腱反射-,雙側巴氏征+。感覺可,共濟可。

以下為當天全國各地醫生定位定性診斷匯總:

總結病例特點:

1.女性,16歲

2.亞急性起病,主要癥狀為上肢瘙癢2月,全身抽搐1月,視物模糊1周,伴小便障礙。

3.既往史、個人史、家族史無異常。

4.查體:計算力稍差,頸稍抗。顱神經:左眼:鼻側偏盲,近視力:FC/30cm。瞳孔5mm,等圓,直接對光反射遲鈍, RAPD(+)。四肢肌力:雙上肢:近端肌力5-,遠端肌力4;雙下肢:近端肌力4,遠端肌力4。右跖反射++,左肱二頭肌反射+,雙側巴氏征+。

5.輔助檢查:ANA 1:10000,外院自免腦、AQP4抗體陰性。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號,炎性病變;視覺誘發電位:右側P100波潛伏期延長;輕度異常腦電圖(低電壓、稍多慢波)。

定位診斷:

抽搐、意識障礙—廣泛皮層受累

左眼視力下降,直接對光反射遲鈍,間接對光反射可,RAPD(+)—左側視神經

小便障礙、頸髓異常信號—頸髓病變

四肢力弱、雙側巴氏征陽性—雙側錐體束

頸強—腦膜

定性診斷:

青年女性,急性起病,進展快,激素治療有效。結合片子及腦脊液,免疫治療有效,故定性首要考慮為免疫炎症,NMO、MS、白塞或乾燥及狼蒼等免疫疾病,有文獻統計首發癥狀為瘙癢的NMO可佔到40%左右,AQP-4陰性,ANA 1:10000顯著升高,可以考慮為結締組織病或者自身免疫性疾病,故考慮NMOSD,但頸強和癲癇不好解釋。目前資料看自身免疫性腦炎不太符合。2.鑒於年齡+單向病程+丘腦受累+AQP4.等陰性,首先考慮ADEM.3.結締組織病如SLE、白塞病需要排除;4.線粒體腦肌病(MELAS)?5.副腫瘤;6腫瘤,尤其淋巴瘤需要鑒別, 因為淋巴瘤激素治療可有一過性好轉;7.特殊感染也不完全除外。

病歷資料:

血生化:

血自身免疫抗體:ANA1:1000,顆粒型。血免疫球蛋白E:566.40ng/ml↑,余正常。

血清AQP4-IgG、自免腦抗體、血清神經元抗體譜、血清髓鞘相關蛋白抗體:均陰性。

甲狀腺功能及抗體:甲狀腺微粒體抗體(TMA):27.60IU/ml↑,甲狀腺球蛋白抗體(TGA):89.60IU/ml↑,三碘甲狀腺原氨酸:0.95nmol/L↓。維生素 B1(VB1):45.23nmol/L↓。

腫瘤標誌物:CA199:52.30U/ml↑。

腰穿:腦脊液常規、生化、脫落細胞、病原學檢查:均未見異常。

輔助檢查:

2016-07-14:雙眼BUT 5s,眼底正常,雙眼OCT 正常。

2016-07-15 頭顱MRI增強:未見明顯異常。

2016-07-15 頸髓MRI增強:C1-C5節段頸髓腫脹伴異常信號。

2016-07-15 全身淺表淋巴結B超:未見明顯異常。

2016-07-15 腮腺同位素:雙側腮腺攝取和分泌功能減低。

2016-07-19 骨密度檢查:T值 -3.2和-1.3,Z值 -2.9和-1.2,骨密度低於同齡人。

2016-07-20 VEP:左側P100波未引出,右側P100波潛伏期正常範圍。

2016-07-25:schirmer R>15mm,L>15mm;眼底正常;左RNFL測不出。

2016-07-26 腦電圖:正常腦電圖。

影像資料

2016.6.14

2016.7.6

2016.7.15

患者治療經過匯總:

大家首先考慮的是NMOSD,那我們就先來理理NMOSD近20年診斷標準的演進吧:

NMO的診斷標準,1999年

NMO的診斷標準,2006年

視神經脊髓炎譜系(NMOSD,2007年)

NMO譜系病是以血清中存在NMO-IgG抗體為標誌。

NMO譜系涵蓋了NMO及NMO相關疾病,NMO相關疾病主要包括(1)NMO的局限型:包括特發性單次型或複發型長節段脊髓炎(MRI显示脊髓病灶≥3個椎體節段),以及複發性或雙側同時受累的視神經炎;(2)亞洲視神經脊髓型MS;(3)視神經炎或長節段脊髓炎伴發系統性自身免疫性疾病(4)視神經炎或脊髓炎伴NMO典型的腦病變,如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦幹等。

成人NMOSD診斷標準,2015年

最關鍵的核心癥狀及附加條件

更多更詳細診斷標準參見:

1. Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. Neurology.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. 2015, 14; 85:177-89.

最終診斷:NMOSD,可能有些人會持有不同意見,但這個診斷是目前狀態下能給出的可以解釋所有癥狀的一個比較合理的診斷,同意大家繼續保持不同意見,NMO的診斷標準不斷在變,而且還會變下去的,所以不需要大家目前完全一致,就是要有不同的意見,有不同的聲音,這樣才能更快進步……

那麼問題來了:既然考慮NMOSD,大家以往見過以癲癇起病的NMOSD嗎?癲癇原因是什麼呢?

我們回顧一下患者入院前6.6-6.8的出院小結可以看到,血鈉最低時曾達到過113mmol/l,滲透壓在6.6——6.18之間一直偏低。

好的,癲癇的原因我們就很好理解了:水電解質失穩,血鈉、血滲透壓過低,大腦皮層廣泛受累,瀰漫性腫脹所致。

那問題又來了,為什麼會低鈉、滲透壓降低,水電解質失穩呢?

那請大家再仔細看看磁共振片子 :

2016.6.14

下丘腦受累,這個可以解釋為什麼會出現電解質紊亂。

(下丘腦的作用:下丘腦是間腦的組成部分,是調節內臟及內分泌活動的中樞。它不僅通過神經和血管途徑調節腦垂體前﹑後葉激素的分泌和釋放﹐而且還參与調節 自主神經系統﹐如控制水鹽代謝﹑調節體溫﹑攝食﹑睡眠﹑生殖、內臟活動以及情緒等。)

到這裏,我想患者的診斷告一段落了,病初的癲癇和意識障礙也可以合理解釋了。對於臨床醫生來講,把患者的診斷搞清楚,合理解釋所有的癥狀和體征是非常重要的,可是,對於患者和我們看病的基本需求來講,再高大上的分析都不是那麼重要的,因為患者只看一條:看療效,我們自己心裏也清楚,你就是把診斷搞得再清楚,再天花亂墜,如果對患者的疾病治療沒有用,那就是沒用。

所以,我們就要說說患者的治療問題,在說到治療問題時,我們着重考慮一下幾個問題:本患者是否需要預防複發治療?如果用,用什麼?如何選擇?

(這個屬於專業討論問題,科普文章中不再詳述)

那就不得不提到我們MDT前期提出的“中樞神經系統免疫病的四個診斷和兩個評估”,這個可以算是我們在臨床實際操作過程中對中樞神經系統疾病進行診療評估的經驗總結,可以作為參考。

患者隨訪計劃及結果:

2016年8隨訪:

患者左眼有光感,視物差,偶見物體顏色,無頭暈頭痛、噁心嘔吐、四肢乏力等其他不適,查體:右跖反射++,左肱二頭肌反射+,餘四肢腱反射-,四肢肌張力可,雙上肢近端肌力5-級,遠端肌力4級,雙下肢肌力4+級,雙側巴氏征陽性。

2016年9月隨訪:

左眼視力恢復欠佳,眼前40cm數指,肢體麻木較前明顯好轉,余無特殊不適

2016年10月隨訪:

患者癥狀大致同前,血ANA:1:100

顱腦磁共振:病灶較前好轉。

頸髓磁共振:C1-2,C2-3層面脊髓內可見少許異常信號

患者目前因免疫系統評估無特殊異常指標,故目前治療方案為激素緩慢減量,繼續隨訪、評估……

最後總結:

我科李振新博士長期專註於中樞神經系統免疫病的臨床診療,具有豐富的臨床經驗,對本病例他提出了自己的一些體會:我感覺目前大家對神經免疫病的關注度很高,這是個好事情,不過我覺得在這一領域裏面也存在一些問題,提出來與大家共勉:

1)診斷方面:過度依賴於影像和化驗檢查,忽略了臨床總結,其實臨床醫生還是要注重對癥狀和體征的分析以及對整個疾病病史的把握,着眼於神經系統,也要想到病人的整體狀況和其他系統的癥狀體征。

2)鑒別診斷方面:無論是脫髓鞘還是腦炎,都要謹慎除外其他疾病,特別是一些可治療的、能確定病因的疾病,我們一般推薦的順序是先要除外感染(這方面很不足),第二是腫瘤和副腫瘤,第三是系統性免疫病和血管炎,還要格外注意一些藥物或毒物(如一些單抗,FK506,化療葯,驅蟲葯等),以及代謝性疾病。

3)治療方面:目前的指南我個人認為都只是一個建議而已,不能作為臨床用藥的參考,一定要慎重選擇的藥物,治療的時機,以及合適的劑量,要考慮整體的治療策略,不要只想一時的有效,因為我們的免疫病是不能治癒的。治療中要講究幾個重要原則:a 順勢而行(對病人充分的評估) b 相機而動 (仔細的觀察病情變化,做出及時調整)c 適可為止(掌握治療的度,達到新的免疫平衡最重要)。目前,新葯,新治療確實很多,但是對臨床醫生來講,你最好用的武器還是你用過的,用的順手的武器,不要盲目應用新葯,創造治療方法。

我的總結:

我今天的病例綠色環保無坑,只是想藉此病例引發大家的討論和思考,本病例簡單處可見複雜,思考遠比套指南套標準來得更有意義一些。這個世界不缺知識,也不缺乏擁有很多知識的人,我希望通過這樣一個病例讓大家把相關知識串起來,並引發思考,這就是本病例討論的價值所在。

非常感謝大家的支持和鼓勵!

感謝我們中樞神經系統免疫性疾病MDT的各位成員,感恩、感謝成長的路上大家一路相伴!

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流感病毒主要是人與人之間的接觸,通過空氣中的飛沫傳播,或者接觸了被污染物品而被傳染。禽流感之所以被高度重視,是因為原本在飛禽之間傳播的流感病毒,經豬的整合之後,實現了跨物種的在人類的傳播。

流感典型的癥狀就是:起病急,開始即高熱,體溫可達40℃以上,包括咽部、各個關節等全身肌肉疼痛,顯著乏力、精神萎靡,與之相對的是呼吸道癥狀反而輕微——(與普通感冒最大的區別是高熱和明顯的全身癥狀!)。

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咽拭子PCR檢測病毒核酸是目前最快和相對最準的檢查方法,血常規對判斷是否流感病毒沒有任何價值。

流行季節早期接種疫苗,可以避免感染流感病毒,即使感染了,癥狀也會較輕。如非必要,避免前往疫區,減少被感染機會。

感染流感病毒后,一定充分休息,多飲水,無需住院的患者要居家隔離,不要去到公共場所,避免交叉感染。如無細菌感染指征,千萬不要濫用抗生素,因為抗生素不但不能治療流感病毒,還可能有造成二重感染和耐葯菌產生!

現代醫學已經研製出對抗流感的藥物——奧司他韋,對於治療流感病毒效果很好。但強調一定要在癥狀出現的早期,即48小時之內服用此葯治療,才能夠快速恢復體溫至正常水平,明顯減輕全身癥狀,縮短病程,並且減少流感病毒感染的併發症。如果發熱超過4、5天再用此葯意義不大。

不過,是葯三分毒,由於奧斯他韋也會存在一些副作用,所以患者需要請專業的醫生權衡利弊後方可處方用藥!

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重要!!關於嬰兒季節性腹瀉的誤區

夏去秋來冬又至,崔醫生也陪伴各位家長來到了季節性腹瀉的高發期——夏秋季之交。相信各位粑粑麻麻對季節性腹瀉(又稱秋季腹瀉)多少有點心得體會,各種各類科普文也是看了不少了,但隨着城市化進程的發展和人口密度越來越大,這種具有高傳染性的季節性腹瀉病發病率絲毫未見減少,每年因為這個病接受靜脈補液治療甚至住院觀察的寶寶比比皆是。今天和各位媽媽們談一談關於這個疾病的一些常見的誤區,也是崔醫生在日常門診工作里家長疑慮最多、最容易誤解的問題。

誤區1、寶寶腹瀉肯定是吃錯東西引起的!

季節性腹瀉之所以不同於普通的胃腸道感染在於它的流行性(季節性),這類腹瀉80%通常是由腸道病毒(Enteroviruses)輪狀病毒(Rotavirus)諾如病毒(Norovirus)星狀病毒(Astrovirus)等引起。

這類病毒通常的傳播途徑除了隨污染的食物、食水進入寶寶的消化道外,也可以通過污染的日用品、不清潔的手、玩具以及和帶菌者親密接觸傳播。在疾病的高發期,甚至可以通過氣溶膠的形式經呼吸道感染而致病。

啥叫“氣溶膠”?理科生的家長可以自行百度一下,文科生的家長我在這裏通俗地形容就是病毒分散並懸浮在空氣里形成膠體分散體系,被寶寶通過呼吸吸入體內致病。很多家長非常不解,我家寶寶天天都是吃這些食物,生活非常規律,個人衛生也很注意,為啥就得季節性腹瀉了呢?

原因就在此,哪怕再清潔也躲不過呼吸這一招兒啊。這裏提到,帶菌者親密接觸也可能致病,所以各位出外辛勞工作一天的粑粑麻麻們,進家門后第一件事需要做什麼?不是和寶寶來一個大大的擁抱、親吻,而是仔細洗手、洗臉、換家居服后再和寶寶進行親密接觸哦。

誤區2、寶寶腹瀉必須馬上止瀉,否則脫水很危險!

懂得這樣想的家長肯定是熱愛學習和思考的家長,明白嬰兒腹瀉最常見也是最危險的併發症就是脫水,預防和糾正脫水對於腹瀉寶寶的治療來說是重中之重的事情,但卻只知其一不知其二。

目前無論是處方還是非處方類的止瀉藥常見的分別是吸附葯、收斂葯、抗動力葯等。

前兩者在臨床使用比較常見,但對於以水樣便尤其是大量水樣便為主要癥狀的季節性腹瀉來說,作用溫和。

後者通過抑制胃腸蠕動、延長腸內容物的停留時間、增加肛門括約肌張力、抑制大便排出等強力止瀉作用確實非常強大,直接後果是大便次數減少後會讓家長誤以為腹瀉好了而放鬆警惕。

其實病因不解決,尤其寶寶仍存在脫水現象的話會非常危險,對於感染性腹瀉來說這類強力止瀉藥也是不適用的。季節性腹瀉病大部分是病毒感染引起,具有自限性,只要注意糾正脫水總有恢復的一天,所以我們要記住,針對季節性腹瀉,我們的關注點是脫水而不是止瀉!要想了解更多一些,可以參考一下我的公益講課《寶寶拉肚子,為什麼不能盲目止瀉》。

誤區3、寶寶不拉肚子是不是就沒事了?/寶寶只是拉一兩次肚子應該不嚴重吧?

這兩個問題也是家長經常會問到的,這裏我們還是要強調脫水,因為嬰幼兒的水代謝比成人要旺盛得多,且各個器官發育還不成熟,所以對缺水的耐受性比較差,一旦失水容易發生全身器官多米諾骨牌式的損害。

很多家長誤以為一定是腹瀉或嘔吐得厲害才會失水從而有生命危險,其實不是的,別忘了還有攝入,我們人體每日的體液平衡能維持一個相對穩態的水平靠的是攝入和排泄均衡。某些腹瀉寶寶因為胃腸感染所以消化能力大大下降,還有嘔吐也妨礙了水分的攝入。

所以哪怕腹瀉、嘔吐次數很少,但不咋吃東西喝水的話依然容易出現脫水、危害身體。很多家長會問,那如何鑒別這類不怎麼吐瀉的脫水呢?下面的表格家長可以參考一下,仔細觀察寶寶病情是家長能提供給兒科醫生最好的幫助!

WHO (世界衛生組織)脫水量表(1月齡-5周歲)

注:≥2項(B欄)為中度脫水;≥2項(C欄)重度脫水

誤區4、寶寶腹瀉我已經不停地喂水了,為什麼還是脫水?

很多媽媽知道糾正脫水的重要性,所以在寶寶拉肚子的早期就早早地喂水,而且知道季節性腹瀉早期容易嘔吐,還貼心地注意了少量多次喝水的細節,這裏要給媽媽們一個大大的贊!但是寶寶還是出現了脫水,失水補水不是很對路子嗎?哪裡出錯了呢?

所謂脫水脫水,並不是單純的水,而是體液,體液包括胃液、小腸液、腹瀉液、胰腺液和膽汁液等等,這些體液裡面包含多種電解質成分、代謝產物,體液還具有酸鹼度、滲透壓,當然還有水分。

所以單純補水遠遠不足,甚至會出現上面提到的喝了很多水還是脫水的現象。那我們需要補充的是什麼水?對於中重度脫水且不能進食喝水的寶寶,我們只能在醫生的處方下經靜脈補充電解質溶液糾正脫水,配方非常專業,還是交給專科醫生處理。

那在家需要補充的水就是口服補液鹽(Oral rehydration salts,ORS)。這個英文縮寫相信很多媽媽不陌生,它是世界衛生組織(WHO)推薦用於治療急性腹瀉合併脫水的一種溶液,對腹瀉病高發的地區尤其適用。其理論基礎是基於小腸的Na+-葡萄糖偶聯轉運吸收機制。

腸粘膜吸收水分機制示意圖

圖片來源於《Diarrhea and Dehydration》  Clifton Yu / Douglas Lougee / Jorge R. Murno

口服補液鹽(ORS)的用法

適用於輕-中度脫水且沒有明顯嘔吐的寶寶,脫水發生后的首4小時估計需要入量如下錶:

* 4小時后每排一次大便按10ml/kg補充 

口服ORS糾正脫水建議鼓勵而不是強迫寶寶飲用,若寶寶太疲倦或抗拒ORS口感不要強迫飲用,這樣很容易引起嗆咳窒息,那還是脫水怎麼辦?交給醫生處理。某些寶寶在完成上述口服劑量后仍想喝水的,建議繼續按需補充。

誤區5、寶寶腹瀉檢查大便沒問題,為什麼還是拉肚子?

門診求診的家長在看到大便常規報告單后多少會有這樣的疑問:我家寶寶大便結果沒問題,甚至輪狀病毒檢測也是陰性的,為啥醫生還說是腸炎?還說是病毒性腹瀉?

首先,上文提到季節性腹瀉常見的致病病毒很多,不一定是輪狀病毒;其次,哪怕真的是輪狀病毒感染,臨床中每一種檢驗方法靈敏度不可能達到100%,所以糞便檢查無異常不代表寶寶沒有腸道感染。且病毒性腹瀉一般很少出現粘液膿血便,所以大便常規檢查都是陰性是很常見的現象。

誤區6、寶寶腹瀉合併乳糖不耐受,現在已經不腹瀉了,應該不用吃乳糖酶或者特殊奶粉了吧?

在日常門診反覆腹瀉的寶寶里很常見的原因就是:腹瀉明顯好轉后,媽媽擔心特殊奶粉營養不夠就急匆匆地恢復普通奶粉餵養,結果沒幾天又重新拉稀,這讓家長很崩潰,崔醫生其實也挺崩潰的,因為反覆腹瀉勢必容易造成吸收不良、營養不良和其他併發症。

那為啥腹瀉好了不能馬上改換正常奶粉或停用外源性乳糖酶呢?因為病毒性腸炎容易繼髮乳糖不耐受這很多媽媽都懂,但是還不了解人體小腸重新產生乳糖酶需要時間,而這個時間因人而異。所以建議腹瀉好轉的寶寶在癥狀鞏固一段時間后再改回含乳糖飲食。

誤區7、寶寶只是有點拉肚子,為什麼不能上學?

某些媽媽抱着輕傷不下火線、重傷不下戰場的心態對待寶寶上學問題,對於某些慢性疾病的寶寶(比如食物過敏、哮喘等等)動輒不上學確實是不對的,寶寶隨着年齡增長需要逐漸適應群體生活。

但是對於患有急性病的寶寶,尤其是季節性腹瀉病這類具有高傳染性疾病的寶寶,哪怕只是一點點腹瀉也是不建議上學的。因為腹瀉容易脫水,校園生活可能會加重寶寶疲勞,老師不可能時時兼顧觀察病情和補充ORS的工作,不上學既對自己寶寶健康負責,也是對其他寶寶健康負責。

一口氣說完有點啰嗦,這隻是季節性腹瀉診治過程中比較常見的誤區,粑粑麻麻們看完是不是能解決一點疑問了?季節性腹瀉大部分都是自限性的,在這痛苦而漫長的過程里,多了解一些,或許能更淡定地等待疾病從寶寶身體離開。

本文為崔詠望醫生的原創文章,部分圖片來源於網絡,轉載請聯繫微信號WAVER4獲取授權

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艾靜 | 傳承和踐行中醫,並非排斥西醫,二者應該優勢互補

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

READ ON

艾靜

傳承和踐行中醫,

並非排斥西醫,

二者應該優勢互補

人 物 介 紹

艾靜,女,上海中醫藥大學附屬曙光醫院治未病中心主任醫師,碩士研究生導師,擅長心血管病、高血壓病和內科疑難雜症。在第二屆全國名老中醫專家學術繼承班師承張絢邦教授。熱愛中醫事業,勤於臨床,博採諧ぃ朴諼魑杏茫讜し饋⒅瘟啤⒖蹈捶矯娣⒒又形饔攀蘋ゲ溝奶氐悖芙岢黿銑墒斕木欏�

採訪筆記

曙光醫院傳統中醫學科帶頭人,心血管內科專家艾靜。

師從國醫大師,從抄方開始,一身絕學,傾囊而授。如今她也收徒,評價弟子的第一標準,卻是一手好字。

話到憾處,艾師真情奔涌,潸然淚下。她提到偶像,孫真人思邈,一個誠,一個仁,夠用一生。

面對平生本事,她脫口道,中醫浩渺,余只觀冰山一角也。

口述實錄

1師從名醫——冥冥之中的緣分

唐曄:講一講您的從醫經歷吧。

艾靜:我是中醫出身的中西結合心血管醫生。我從中醫院畢業就被分配到新疆省中醫醫院心內科。當時省中醫院和省中醫研究所合一,後者的前身是心血管研究所,那裡都是西學中的、上醫大畢業的、比較頂尖的援疆專家,所以我們的團隊力量是全院最強的。心內科搶救的病人比較多,對西醫的基本功要求較高,當時的上級醫師大都經過三年規範西學中研讀,中西兩套的功底都很強。我就職於新疆中醫醫院心內科20多年,2003年從新疆人才引進調到上海,那個時候我已經是主任醫師。

在疆期間我有幸師從張絢邦教授——國家名老中醫,疑難病專家。他1962年畢業於上海中醫藥大學,畢業后志願赴新疆工作,直到2002年去世,享年66歲。他是新疆中醫醫院的院長,是新疆中醫學會的會長。也曾是新疆維吾爾自治區中醫院院長,全國名老中醫學術繼承的第一批和第二批導師,本人便是第二批學術繼承人(也是關門弟子),從而形成現有的臨床特色。後來老師不幸患病,我曾專門來上海看過他,那個時候,他的腫瘤在不斷轉移,幾乎已經不能說話。老師才學過人,滿腹經綸,只可惜英年早逝,他的去世是中醫界的一大損失,西北邊陲更是如此。

唐曄:您在老師那裡學習了幾年呢?

艾靜:雖然國家的師承繼承計劃是3年,因機緣巧合從畢業實習(1982年)隨其抄方到正式遴選為學術繼承人先後侍診於左右近20年。實習的時候,小組抽籤抽到老師門診,這就是冥冥中的一種緣分,從那時起便時常跟師抄方會診。遠近疑難雜症患者皆慕名而來,權威的西醫院也經常請老師會診,老師總能高屋建瓴,效如桴鼓。老師常說好的中醫需有悟性,或許我還不算冥頑,故去危重外院會診時常帶着我,他唱我寫,每到此時便覺得神聖與自尊油然而生。

唐曄:老師治好的典型病例應該有很多,能否分享一個對您印象特別深的?

艾靜:張師力挽狂瀾治好的疑難雜症不計其數,典型脈案在近年的著書中,也散有報道。印象較深的一個病例是,有一個很受重視的學術權威,因肺部感染使用抗生素過敏引發剝脫性皮炎,患者精神萎靡,喘促痰鳴,痛癢難耐,四肢皮膚反覆剝脫,色紅而嫩。西醫束手無策,只能求助於中醫。師以清營涼血、清肺滌痰之劑。三貼之後,病情趨穩,癥狀明顯改善。老師不僅在國內享有盛名,更在中亞(獨聯體、巴基斯坦等)也頗具影響。

唐曄:跟老師學了這麼多年,您最大的收穫是什麼?

艾靜:我覺得最重要的,是要用中醫思維來考慮問題。所謂中醫思維就是一個整體觀,要因時、因地、因人綜合考慮問題。同樣一個病人、同樣一個病在不同的季節里處於不同的地域,理法方葯是有變化的。很多老中醫也都在強調,評判一個好的中醫師,要看他的思路、解決問題的方法、入手角度以及處方用藥是否立足於中醫理念。

2我對中醫的理解

唐曄:老中醫除了醫術以外,還要會觀天象、知曆法、知農時嗎?

艾靜:這與中醫植根與中國傳統文化有關,很多方面與儒釋道、周易、曆法等相通。其實,一個好的中醫應該是一個雜家、全家,即便是專科醫生,也需要具備較全面的知識素養。中醫對人的認識是宏觀的,整體的,強調天人合一、形神共俱。中醫看病不能僅看一個臟器,要看人的一個整體,還要看到人與自然的關係,包括社會、心理、人文等因素。中醫與西醫的差別就是,中醫看人,西醫看病。一個好的中醫還同時是心理醫生,很多最初是心理上的問題會導致軀體上功能性的問題。現在說”雙心醫生”—-心理醫生和心臟病醫生并行,古人強調養生的原則”恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病從安來”其實就是這個道理。我們建議大家盡量調整把控情緒,保持一種平和的心態。對健康大有裨益。

唐曄:從醫那麼多年,您最大的感受是什麼?

艾靜:我學中醫的初衷是為了完成父母的心愿,沒想到越學越喜歡,時間越長越覺得中醫的確是大有可為,不論是心血管病方面,還是在雜病方面,甚至在當下較為棘手的傳染病方面,皆可發揮积極作用。尤其在預防保健、養生祛病、增強個人體質方面更具優勢。可以說中醫無處不在,特別接地氣,受百姓歡迎。從醫三十多年,作為中醫人,為繼承弘揚中醫做一點自己的工作。

雖然近段時間內醫患關係比較緊張,但我在臨床很少遇到不滿與糾紛,病人多是口口相傳信賴有嘉。我覺得並不是我自己的能耐高,而是中醫的解釋、思路、方法都比較容易讓別人接受。

唐曄:您覺得還需要學習一些什麼呢?比如說八卦、周易等?

艾靜:這要看每個人的興趣。對我而言,我覺得對八卦周易了解就夠了,可能會起到觸類旁通的作用,畢竟術業有專攻。雖然我在我的領域里駕輕就熟,但是人體很複雜,疾病很多樣,對人體和疾病的認識是無止境的。另外,我們在把中醫做好做精的同時,現代醫學日新月異的發展我們也要了解,因為只有這樣,才能和同行在同一平台上對話。醫生這個職業真的是活到老學到老,是一個特別辛苦付出遠大於回報的職業。

唐曄:據我了解,有些中醫和西醫會互相排斥,對於這個問題您怎麼看?

艾靜:中西醫都是針對人,他們根本的目標都是解決疾病,殊途同歸,所以我歷來認為中西醫的關係是優勢互補,而不是互相排斥。中西醫各有各的短長,各有各的特點,既不要夜郎自大,也不要妄自菲薄。誰最及時、最有效、副作用越小,我們就用誰,我們兩條腿走路總比一條腿走路要好,所以我從來不會站在中醫的隊伍里排斥西醫。人家都說中醫是慢郎中,其實在危重急症的不同階段,特別是當西醫的治療手段棘手和摯肘時,中醫藥常常可以發揮意想不到的作用。

唐曄:您認為中醫的優勢在哪裡?

艾靜:西醫有很多解決不了的問題就要求助於中醫。中醫的優勢就在於它改善癥狀很好,毒副作用小,而且能夠提高病人整體的身體質量。以膏方為例,現在膏方這麼貴,可吃的人還是很多,就是因為它的療效確實很好,病人身體素質有所提高。再比如說腫瘤,中醫在其各個階段都能發揮其积極的作用,不管是剛剛發生的腫瘤,還是放療化療給身體帶來的不適感,以及術後身體的不適,中醫都能發揮其作用。這就是中西醫很好的結合。

世界大同,西醫完成不了的東西中醫來完成,我也不是說中藥無所不能,有些情況下西醫確實是好的,病人的問題解決了才是我們醫學的共同目標。

3願天下人健康

唐曄:從業這麼多年,您覺得有遺憾的地方嗎?

艾靜:對家人的遺憾。父母已到耄耋之年,自己又身處異地不能照顧他們。另外,工作很忙,常年無休,自己的生活質量比較低,也不能出去旅行(雖然非常喜歡旅行)。還有一個就是我們花40多年時間研製出的名老中醫治療高血壓經驗方,雖然已經申請了專利,但是沒能轉化成產品,不能上市,原因是我從新疆調到了上海,這會涉及到知識產權等問題。

唐曄:治療過程中有失手過嗎?

艾靜:責任方面的失手很少,但是技術上有時會有一些欠缺的地方。人都是在不斷學習和不斷成長的。

唐曄:治療過的病例中,有沒有令自己特別得意的?

艾靜:那太多了。我們用中藥的靜脈點滴治好過一個心源性休克的病人。還有,在支架還不普及的情況下,我們用中藥點滴加上溶栓藥物成功救治急性心肌梗死多例。心梗的死亡率很高,但是經過中西醫結合綜合治療死亡率明顯減少。

唐曄:帶徒弟有什麼感受?

艾靜:我不會收不喜歡中醫的人。我發現現在的學生沒有以前那麼優秀,可能和現在的教學模式有關,他們用心在中醫這一塊的時間太少。我們也在討論師承的中醫人才和院校培養的中醫人才哪個更好。其實各有優勢,師承的更紮實,院校培養的要更加全面,臨床上手比較容易,兩者結合起來更好。我現在做名中醫經驗傳承教學工作,定期舉辦形式多樣的專家講座、教學查房、門診帶教等。目的是不想讓中醫走樣,流逝的這麼快,盡量保留中醫的本色傳承。我們做這樣的講座,演講者既是學術繼承人又是學科帶頭人,他們能把師承經驗和自己的創新和發揮傳承給後學,這樣師承的感覺就會更加濃郁。

唐曄:您怎麼看待病人的呢?

艾靜:病人的素養有高有低,門診就相當於一個社會,各類人都有。醫生這個職業要求你和各種人打交道,所以要在病人的話語中去粗取精,掌握重點,善於在很多問題當中發現核心問題,盡量不要給患者留下隱患。

唐曄:有沒有想對病人說的話呢?

艾靜:不是所有的病人都需要吃藥,健康的生活方式可以避免很多疾病的發生,尤其是一些代謝病和亞健康。它能梳理你的正氣,所謂”正氣內存,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”。還要有一個平和的心態,不要壓抑自己。另外,選擇一個你喜歡的運動方式,多運動。

唐曄:您平時的興趣愛好有哪些呢?

艾靜:我喜歡書法和旅遊,以前喜歡運動,曾經是排球運動員。現在閑暇時間太少了,但一有機會我就會寫寫。

唐曄:您的心愿是什麼?

艾靜:因為我們是健康的使者,就希望天下人健康,我父母也健康,也希望我自己健康

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