椎間孔鏡的應用解剖
椎間孔鏡系列專題（五）
1椎間孔成形術的解剖比較
椎間孔擴大成形術不僅對椎間孔和側隱窩進行有效減壓，還可以使椎間孔鏡的工作通道后移或者內移，減少對出口神經根的騷擾，使椎間孔鏡的工作區域更靠近突出椎間盤，更有效切除突出椎間盤，從而擴大椎間孔鏡手術的適應症。
目前，多數經皮脊柱內窺鏡系統提供椎間孔成形器械。Hoogland等早期採用逐級環踞對椎間孔進行擴大成形，其穿刺針定位於椎體上關節突前下緣，採用直徑分別為5、6.5和7.5mm鉸刀，絞除上關節突外側緣部分骨質，擴大椎間孔。而後期Hoogland設計了骨鑽系列，利用TOM針釘在上關節突上進行逐級擴大，由於骨鑽鈍頭設計降低了神經損傷的風險。目前常用的成形工具主要有環鋸和骨鑽兩類。
椎間孔成形本質上是打開Kambin三角的背側空間，給通道顯露椎管內結構的空間。最極端的椎間孔成形相當於作TLIF手術去掉整個關節突關節，而完全顯露椎管內硬膜和出口神經根。而作為微創內鏡手術，關節突成形需要避免損傷關節面，盡量少的磨除骨質而最大化的顯露神經，而取標準的BEIS技術是較為經濟有效的椎間孔成形方法。
李振宙等運用自製的7.5mm和10mm的環踞的環鋸對脊柱運動節段右側椎間孔下半部分進行擴大成形，發現使用7.5mm的環鋸進行擴大成形時，僅切除L5上關節突腹外側部分骨性結構，而對關節突關節面和關節囊無任何破壞；使用10mm環鋸對腰椎進行擴大成形后，L5上關節尖部和部分關節面、關節囊被切除，腰椎側屈穩定性明顯下降。
Ahn等提出椎間孔外的穿刺技術，認為針對椎間孔狹窄的患者，穿刺點應定位於下位椎體的上關節突，通過環鋸、磨鑽、激光、射頻等器械對造成狹窄的骨贅和軟組織充分減壓后再逐步進入椎間孔，避免穿刺和放置通道時造成的出口神經根損傷。
我們在10具新鮮屍體標本左右兩側分別採用Hoogland和Ahn等方法進行穿刺和應用環鋸椎間孔擴大成形，觀察不同方法成形后的椎間孔變化。術前CT提示左右兩側椎間孔大小無明顯差異，與既往文獻結論一致。採用7.5mm環踞擴大后，兩側關節突關節面和關節囊均無任何破壞，但Ahn法擴大后的椎間孔面積比Hoogland法明顯增大。
2不同病理狀態下的安全三角解剖
安全三角是由出口神經根、硬膜囊、關節突、上位運動終板等結構圍成的三維立體結構，在冠狀位、矢狀位上分別形成三角形。隨着脊柱的退行性變和周圍結構的病理改變，安全三角的大小和形態也發生相應變化：
腰椎生理曲度變直：矢狀位出口神經根與水平角度變大，與關節突距離減小，穿刺時損傷神經根風險增大；
腰椎側彎：側彎一側的椎間孔面積減小，矢狀位安全三角減小；
腰椎椎間隙塌陷：安全三角的高度是神經根出口處到上位運動終板的距離，我們提出的梯形工作區域的高就是椎間隙高度，隨着年齡增長和椎間盤退變，椎間隙高度丟失，安全三角高度也相應減小；
關節突關節增生：關節突關節是矢狀位三角的后緣，小關節增生及黃韌帶肥厚等導致椎間孔及安全三角的橫向狹窄；
腰骶神經根畸形：發生率在4%-14%，常見類型有共根型、近根型、同孔型、交通型、雙根型、混合型，神經根畸形者安全三角可能明顯減小或消失，工作通道若強行進入椎間孔會損傷神經根。術前應仔細閱片，術中應辨別突出椎間盤組織及畸形的神經根，避免損傷神經；
腰椎間盤突出和腰椎管狹窄：腰椎間盤突出在椎間孔內或孔外，或是向上遊離均可能推擠出口神經根，相應的擴大Kambin三角的底邊或尖部，給通道直接置管創造空間。而腰椎管狹窄往往均伴隨椎間孔的狹小，kambin三角的縮小更需要進行椎間孔成形方能進入椎管。
腰骶神經根畸形
3鏡下解剖結構的分辨
與關節鏡下觀察到的邊界清晰的腔內結構不同，椎間孔鏡手術鏡下並沒有明顯的腔隙，內窺鏡下所觀察的視野也會隨着鏡頭的角度和位置發生相應變化，椎間孔鏡的操作過程就是鏡下結構的分離和辨識過程，當鏡下神經結構解剖清楚完全時，手術也即接近尾聲。
在標準椎管內置管時，在內鏡直視下首先會見到擴孔后的殘留韌帶軟組織絮狀物，有時會有殘留骨塊。去除絮狀物和骨塊后可以觀察到黃韌帶，及突出的椎間盤組織，黃韌帶和纖維環之間可以分離看到硬膜外脂肪組織，通過摘除髓核咬除黃韌帶可以顯露硬膜或行走神經根，將內鏡和工作套管斜口轉向頭側同時往外退出時可看到包裹有脂肪的出口神經根。
內鏡下的髓核組織像鬆軟的棉花，亞甲藍染色后，退變的酸性髓核組織呈藍色，很容易將其與白色的正常髓核組織區別開來，退變的髓核呈破裂狀，較鬆軟。
區分硬膜外和纖維環周圍的脂肪：硬膜外球形脂肪顆粒通常較纖維環周圍的脂肪顆粒大，患者呼吸時，硬膜外脂肪會來回移動，而纖維環周圍脂肪保持不動。
后縱韌帶較窄和硬，呈纖維條帶狀，在椎體水平呈遊離狀態，可活動，而椎間盤水平，后縱韌帶的纖維和纖維環的表層編織在一起，向外延伸至纖維環的后外側。
將神經根周圍壓迫組織充分清除后，神經根伴行血管恢復血流，神經根由原先蒼白色逐漸變紅，且隨水流及患者下肢活動自如移動，說明解壓充分。
分辨鏡下結構的重點在於工作通道的開口位置，在不同患者不同節段不同工作通道開口位置下，通道內所見的鏡下圖像也均有不同，需要仔細分析和臨床經驗的積累。鏡下結構以神經根硬膜為中心，操作減壓的過程也是逐漸辨別神經根走向、硬膜位置的過程，如果將神經根硬膜完全解剖清晰，減壓充分，隨水流自由搏動，手術即可結束。
標準TESSYS技術完全椎管內鏡下完整顯露視野
靶向技術（一半盤內一半椎管內）
鏡下圖像視野
完全盤內技術所見鏡下圖像
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