居家隔離時間一再延長,新冠肺炎防控形勢為何依然嚴峻?

從2019年12月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,至今已近兩個月,隨着疫情的傳播發展,新冠肺炎防控形勢依然十分嚴峻。從武漢封城到全國戒嚴,從春節延期到開始上班,從飛沫傳播到疑似氣溶膠傳播……關於這場全國防疫戰,我們還有太多的不確定。

 
新冠病毒溯源難

 

自武漢發生新型冠狀肺炎感染的第一時間,國家衛健委立即組織中國疾控中心、中國醫學科學院、中國科學院、軍事科學院軍事醫學研究院等單位對病例樣本進行實驗室平行檢測。
 
2019年12月31日,根據中國疾控中心要求,該所選派專家組赴武漢參加疫情防控,於2020年1月1日凌晨,起草《環境溯源工作方案》。1月1日上午8時赴華南海鮮城,針對病例相關商戶及相關街區集中採集環境樣本515份,運送至病毒病所進行檢測。



 (圖源:新京報)


2020年1月8日,初步確認了新型冠狀病毒為此次疫情的病原。1月12日,病毒病所專家再次在華南海鮮市場採集野生動物販賣商鋪相關標本70份,並轉運至實驗室進行檢測。
 
1月22日,中國科學院院士、中國疾病預防控制中心主任高福在國新辦發布會上表示,目前來看,新型冠狀病毒的來源是野生動物。
 
1月23日,中科院武漢病毒所石正麗團隊在bioRxiv預印版平台上發表文章《Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin》,提出新型冠狀病毒或來源於蝙蝠。


(圖源:researchgate.net)

 
1月24日, 中國新型冠狀病毒調查研究小組在《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)發表研究論文《A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019》,論文中也指出,病毒基因組測序和其他報告均表明,它與SARS-CoV的同源性為75%~80%,並且與幾種蝙蝠冠狀病毒的親緣關係更近,特別是與中國西南地區收集的蝙蝠體內的冠狀病毒的遺傳相似。


(圖源:nejm.org)

 
2月7日,華南農業大學官方網站發布消息稱,華南農業大學、嶺南現代農業科學與技術廣東省實驗室沈永義教授、肖立華教授等科研人員聯合開展的最新研究表明,穿山甲為新型冠狀病毒潛在中間宿主。


(圖源:華南農業大學官方網站)

 
沈永義教授在接受媒體採訪時介紹,冠狀病毒的最初來源一般是蝙蝠,但現在是冬季,蝙蝠處於冬眠狀態,集中在山洞裏面,直接感染人的可能性較低。因此,中間宿主可能才是病毒的傳染源。
 
但新型冠狀病毒具體確切的傳染來源至今尚未找到。病毒溯源原本就是一個艱難的科研過程,以2003年的SARS疫情為例,直到2013年,武漢病毒學研究所研究員史正麗和她的團隊才在《自然》雜誌上發表了一篇論文,證實在雲南省的一個蝙蝠群落中發現了組裝SARS病毒所需的所有基因。


因此,初步估計新型冠狀病毒傳染源的確定,也還需要較長的時間。
 
檢測出現假陰性
 
在2月9日舉行的中國國務院聯防聯控機制新聞發布會上,北京大學人民醫院呼吸內科主任高占成表示,任何病毒的核酸檢測檢出率都不可能是百分之百,對新型冠狀病毒的核酸檢測也不例外。
 
此前,位於北京市的中日友好醫院,一名武漢來京的發熱患者入院前三次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性,甲型流感病毒核酸檢測為陽性,於1月30日以“重症甲流”收治入院。入院后該患者通過肺泡灌洗,显示新型冠狀病毒核酸檢測為陽性。此外,天津一女性感染病例,1 月 21 日出現發熱后,前後共做了三次核酸檢測均呈陰性,2月1日第四次檢測后才呈陽性。
 
在尚無法準確預測疫情拐點的當下,如果唯一的確診手段無法保證,出現錯檢和漏檢,直接後果將是,很多核酸檢測陰性但仍攜帶病毒的人得不到隔離,他們將成為新的傳染源。


(圖源:cdc.gov)
 
衡量試劑盒的質量,主要有三個指標,特異性、靈敏度和重複性。特異性好,就意味着這個試劑盒只能檢測新冠病毒,而不是其他病毒,比如流感或腺病毒。靈敏性高,就會減少漏檢概率,檢出率高。重複性強,則代表穩定性好。因此,三個指標中,最重要的是靈敏度,這也是各種不同試劑盒質量差異的核心所在。
 
而試劑盒檢測結果不僅與試劑盒質量有關,還與新冠病毒自身的特點、採樣部位、採樣量、運輸和儲存環節,以及實驗室檢測條件和人員操作有關,由多種原因構成,非常複雜,但其中最關鍵的因素,與這次病毒的特殊性有關。
 
一位專門從事核酸檢測的國家某重點實驗室研究員表示,由於新冠病毒的特殊性,不同的採樣部位對檢出率有很大影響。
 
最好的採樣部位是肺部,因為這種病毒分佈在肺部的濃度最大,但要想采肺泡灌洗液,操作複雜,需要儀器和各種引管,且對人的損傷很大,因此只針對上了呼吸機的重症病人;其次是痰,但這次肺炎不像以往的甲流,很多病患乾咳,無痰。因此,最普遍也最簡單的採樣方式是咽拭子,而咽部的新冠病毒量最少,所以會造成漏檢。



 
另一位疾控系統內專門研究核酸檢測的專家指出,有研究表明,新冠病毒在人的上皮細胞複製非常慢,因此,在咽部,甚至痰液內,病毒的基數都非常低,加大了檢測的難度。
 
是否採樣準確、採到了關鍵部位,也會影響採樣結果。以咽拭子為例,雖然是很簡單的操作,只需要在咽部拿一個棉簽劃一下,但每個醫護人員划的輕重、多少都不相同。尤其在武漢,在日均檢測量超負荷的狀態下,穿着厚重防護服的醫護人員要實現精準採樣,難度很大。
 
除了採樣,從樣本運輸到實驗室檢測的諸多環節中,每一個環節出錯都可能造成檢驗結果的不準確。
 
如何提高試劑盒準確率是新冠肺炎確診的關鍵。對此,許多專家建議,除了採樣、運輸和檢測在操作上要盡可能規範以外,還可以採取“雙陽檢測”,也就是用兩家公司的試劑盒進行檢測,或多次檢測,以盡量降低漏檢率。
 
傳播途徑尚待明確
 
在國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》中,對新型冠狀病毒的傳播途徑修改為“經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。”


(圖源:國家衛健委官網)

 
2月2日在國家衛健委舉行的新聞發布會上,中國疾控中心傳染病處研究員馮錄召表示,這两天武漢、深圳以及美國的首例病例都在確診患者的糞便中檢測到了新型冠狀病毒,這個現象說明病毒可以在消化道複製並且存在,但新型冠狀病毒是不是通過糞口傳播,或者通過含有病毒的飛沫形成氣溶膠的方式再傳播,需要流行病學調查和研究進一步證實。


(圖源:健康中國)

 
中國疾病預防控制中心研究員馮錄召表示,氣溶膠傳播是指飛沫在空氣懸浮過程中失去水分而剩下的蛋白質和病原體組成的核,形成飛沫核,可以通過氣溶膠的形式漂浮至遠處,造成遠距離的傳播。在某些特殊的條件下也可能發生氣溶膠傳播,例如進行臨床氣管插管等專業醫療操作時。但目前尚沒有證據显示新型冠狀病毒通過氣溶膠傳播。
 
潛伏期最長24天
 
2月9日,由國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鍾南山領銜的“中國2019年新型冠狀病毒感染的臨床特徵”研究,在預印本網站medRxiv上發表。
 
鍾南山等人對1099例(截至1月29日)新冠肺炎確診患者的臨床特徵進行了回顧性研究。研究發現,新冠肺炎的中位潛伏期為3.0天(範圍為0-24天),最長可達24天。


(圖源:researchgate.net)
 
而在此前,對新型冠狀病毒潛伏期的描述,是一般3-7天,最短1天,最長不超過14天。國家衛生健康委員會主任馬曉偉曾在1月26日表示,新型冠狀病毒潛伏期具有傳染性。2月8日在國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》中,對於傳染源的表述,也增加了一條:無癥狀感染者也可能成為傳染源。


潛伏期拉長,意味着新型冠狀病毒的傳染性要比我們認為的更強。此前,中國疾病預防控制中心主任、中國科學院院士高福在接受央視採訪時稱,相比SARS病毒,新型冠狀病毒致死性不高,但傳染性高,因此可以說它比SARS更為狡猾。 


儘管國家醫療專家組成員、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺曾在發布會上表示,無癥狀感染者的相對病情偏輕,病毒量比較少,因此在傳播能力上會比重病人的弱一點。但對無癥狀感染者的預防,仍然不可輕視。


沒有針對性藥物

世界衛生組織曾於1月29日公開表示:到目前為止,還沒有專門用於預防和治療新型冠狀病毒的藥物。在國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》中,也明確指出:目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。


(圖源:國家衛健委官網)

 

2月10日,Nature旗下的Nature Reviews Drug Discovery雜誌上發表了一篇評論,文章內容主要探討新冠病毒的治療選擇。作者表示,鑒於新冠病毒療法需求的緊急性,這篇文章主要盤點了哪些治療其它病毒的抗病毒療法可能“老葯新用“,被開發為新冠病毒的治療方法。


(圖源:Nature Reviews Drug Discovery)

 

此前,中國科學院上海藥物所和上海科技大學的聯合研究團隊,在抗2019-nCoV藥物研究中,候選藥物包括蛋白酶抑製劑茚地那韋(Indinavir)、沙奎那韋(Saquinavir)、洛匹那韋(Lopinavir)、卡非佐米(Carfilzomib)、利托那韋(ritonavir)等12種抗HIV藥物,2種抗呼吸道合胞病毒藥物,1種抗人巨噬病毒藥物,1種抗精神分裂症藥物,1種免疫抑製劑以及2種其他類藥物。

 

在國家衛健委官網發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》中,醫學觀察期推薦的中成藥還有藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通聖丸(顆粒)等。

 

但以上不管是西藥還是中藥,到目前為止,仍沒有一種藥物可以專門預防和治療新型冠狀病毒肺炎。




總而言之,除了以上這些問題,新型冠狀病毒的臨床癥狀多樣、拐點無法預測等各個方面,使得新型冠狀病毒的防控形勢依然十分嚴峻。此時正值返工上班高峰期,出門工作的人一定要注意戴好防護口罩,隨時保持手衛生,辦公區注意通風。如果有過疫區旅行史或與確診患者密切接觸過,而出現發熱咳嗽腹瀉等不適癥狀,請自我隔離並立即就診。
 


編輯:春雨醫生

參考文獻:


[1] ZhengLi Shi,Zhou Peng,Xinglou Yang,et.al.,Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin, 10.1101/2020.01.22.914952.

[2]Na Zhu,Dingyu Zhang,Wenling Wang,et.al.,A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019,10.1056/NEJMoa2001017.

[3]中國新聞網,專家回應“新冠病毒檢測呈假陰性”:核酸檢測檢出率非100%,2020-02-09,

http://www.chinanews.com/sh/2020/02-09/9084773.shtml

[4]中國新聞周刊,新冠病毒檢測為何出現假陰性?與試劑盒有關的所有問題這裏都說

清楚了,2020-02-08,

https://view.inews.qq.com/a/20200207A0QRG200

[5] 國家衛健委,什麼是氣溶膠傳播,以後還能開窗通風嗎, 2020-02-10,

http://www.nhc.gov.cn/xcs/kpzs/202002/81b67a34e1e34154be11c30f0749dcdf.shtml

[6] 科學網,鍾南山領銜新發論文:不排除“超級傳播者”,個別潛伏期超三周,2020-02-10,

 https://mp.weixin.qq.com/s/UKj37Mkq5ObE7i3zy3lcPA

[7] Li and De Clercq, (2020).  Therapeutic options for the 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). Nature Reviews Drug Discovery, doi: 10.1038/d41573-020-00016-0. 

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