嚴重過敏反應搶救的正確流程!

藥物引起的嚴重過敏反應分佈於臨床各個科室,凡使用藥物的患者均可能發生過敏反應。嚴重過敏反應發病突然,進展迅速,如不及時處理,極易造成死亡,引發醫療糾紛。作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發現:國內嚴重過敏反應搶救中存在諸多誤區。現參考國內外嚴重過敏反應診療指南,制定了嚴重過敏反應搶救流程,以供大家參考。

一、嚴重過敏反應搶救的正確流程

當發生嚴重過敏反應時,需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等,及時進行救治。

1、切斷過敏原

臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物製品最為多見,給葯途徑則以靜脈用藥發生率最高,約佔78.22%。

當發生過敏性休克時,立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時,停止輸液,換掉輸液器和管道,不要拔針,保留靜脈通路。

2、注射腎上腺素

嚴重過敏反應一經確診,第一時間注射腎上腺素。

(1)肌肉注射

藥品:1:1000腎上腺素注射液(規格:1ml:1mg)

劑量:按0.01mg/kg計算,成人最大劑量為0.5ml(0.5mg)。

兒童:兒童給藥方案各異,按年齡的肌注劑量如下:6個月以下,50ug(0.05ml);6個月~6歲,120ug(0.12ml);6~12歲,250ug(0.25ml)(摘自《馬丁代爾藥物大典》,僅供參考)

注射部位:腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。

腎上腺素可以重複應用,但是要至少間隔5分鐘,直到患者的狀況穩定。

特別提醒:腎上腺素皮下注射吸收較慢,6~15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寢,希望國內再也見不到這一用法。

(2)靜脈注射

極危重患者,如收縮壓0~40 mmHg,或有嚴重喉頭水腫徵象的患者,應該靜脈給予腎上腺素。

藥品:1:10000腎上腺素注射液

配製:取規格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量:取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml,緩慢靜推至少5分鐘。

或:1ml腎上腺素注射液(1ml:1mg)+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注,滴速為1~4ug/min。

特別提醒1:靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧,以防發生高血壓危象及心室顫動。

特別提醒2:腎上腺素用於心肺復蘇時的標準劑量為1 mg。即把1mg 腎上腺素稀釋在生理鹽水10 ml 靜脈注射,再繼續推注生理鹽水20 ml,然後抬高上肢30 s。每3~5min 給1 次1 mg。

3、液體支持

循環系統不穩定的患者,既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量,腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液,通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20ml/kg。必要時可以重複使用。

如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓葯支持。

4、糖皮質激素和抗組胺葯

(1)糖皮質激素

早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險,如氫化可的松(200~400mg)或甲潑尼龍(120~240mg)靜脈滴注。

但是,不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快,尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

(2)抗組胺葯

可靜脈或肌注給予抗組胺葯,如苯海拉明和氯苯那敏,以緩解皮膚的相關癥狀。

特別提醒1:國內常用的抗組胺葯為異丙嗪。但是,異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡,故2歲以下兒童應禁用。

特別提醒2:國內外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用於嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救;只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時,鈣劑治療才有效,其它情況均不用鈣劑治療。

5、高血糖素

嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者,尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者,靜脈注射高血糖素可能有效。

6、監護

嚴重過敏反應治療好轉后需要觀察,但尚無證據提示需要觀察多長時間。

伴有呼吸系統損傷的患者,應該至少監測6~8個小時;伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。

二、嚴重過敏反應搶救錯誤案例

錯誤一:腎上腺素皮下注射

患者,女,52歲。2015年2月27日,因轉氨酶升高,遵醫囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml,靜滴。輸液約2分鐘時,患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷,頸動脈搏動不能捫及。立即停葯,胸外心臟按壓、吸痰、吸氧,乳酸鈉林格注射液500ml,靜滴;腎上腺素1mg,皮下注射。最終搶救無效死亡。

錯誤二:把糖皮質激素作為首選葯

患者,女,84歲,診斷為“慢性胃炎,肺部感染”。入院后給予抑酸護胃藥、抗感染葯、止咳化痰葯、補液支持等綜合治療。2009年12月21日,靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右,患者突發胸悶、氣急,顏面紫紺,呼吸困難,血壓測不到。立即停葯,予氣管插管,吸痰,呼吸機輔助通氣,同時強心、升壓,心臟按壓,靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療,數分鐘后死亡。

錯誤三:靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液

患者,女,48歲。因胸片示支氣管炎症,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml,靜脈滴注。輸液約10分鐘,患者出現呼吸困難、口唇發紺,血壓未測及,脈搏消失,意識喪失等。立即停葯,給予吸氧,腎上腺素1.5mg肌內注射,地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最後經搶救無效死亡。

主要參考文獻:

羅佳伍,奕曹麗,芝靜.滴異甘草酸鎂致過敏性休剋死亡1例[J].中國葯,2015,18(12):2125

徐曙霞,李栓娥.甲潑尼龍與地塞米松治療過敏性休克的臨床療效比較[J].吉林醫學,2014,35(32):7138

陳志宏,陳冰.低分子右旋糖酐氨基酸致過敏性休剋死亡1例[J].現代藥物與臨床,2010,25(6):472

高玲,楊曉慶.頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜脈滴注致過敏性休剋死亡[J].藥物不良反應雜誌,2008,10(6):445

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