一個血液重症患者的曲折經歷

肖大夫:

昨天剛全球約稿,今天就收到南海區人民醫院血液科於嗣儉大夫的故事,真是特別激動啊。關於作者和他的科室,請另見副篇說明。

來,搬板凳,聽於大夫講故事!

作為一個大夫,回顧這一年半的工作,最開心的時候仍莫過於病人康復出院那一刻,就算沒有鮮花和錦旗。奮鬥過,思考過,堅持過,再加上一點運氣,成功了,這就是我今天要講的故事,一個危重患者的康復之路。

患者xxx,51歲男性,因“頭暈、活動后心悸2天”入院,既往2013年在外院診斷ITP(特發性血小板減少性紫癜),激素治療有效后停用,查體提示貧血貌、輕度黃染、下肢散在瘀點瘀斑。當天急診科初步實驗室檢查提示貧血伴血小板減少,膽紅素輕度升高,以間接膽紅素為主,遂以“貧血伴血小板減少查因”收入我科。

結合臨床及初步實驗室檢查,初步考慮(根據一元論優先原則)Evans綜合症可能性大,需與惡性血液系統疾病、自身免疫性疾病繼發溶血伴血小板減少等相鑒別。

第一天

完善骨髓穿刺、自身抗體等相關檢查。予對症治療。

第二天

早上上級醫師(我們平時都習慣叫老大,後面就簡稱為老大)查房,初步診斷同意考慮Evans綜合症,貧血及血小板減少進一步加重,予激素免疫抑制治療,同時輸洗滌紅細胞。預約了血小板。下午2點左右患者出現噁心嘔吐頭痛,警惕腦出血,急查頭顱CT未見明顯異常,隨後頭痛逐漸有加重,但無其它神經癥狀及體征,予觀察。

第三天

7:50左右查房,患者表現出間斷性言語表達欠清晰,請老大查房,指示:需高度警惕血栓性血小板減少性紫癜(TTP),完善ADAMTS13、複查外周血形態(診斷TTP的重要實驗室檢查),取消預約的血小板。

我一臉懵逼,確實TTP可以解釋貧血、血小板減少、神經癥狀,但患者2013年有ITP病史,單用激素治療有效,怎麼ITP變成了TTP?況且患者沒有發熱,昨天外周血塗片也沒有見到明顯破碎紅細胞呀!抱着懷疑的心態,還是儘快完成了上級指示。Too young,too simple,年輕人永遠不知道這個世界有多複雜。

由於我們科擁有自己獨立的流式及形態實驗室,我快馬加鞭,自己給病人扎手指、塗片、染色、看形態,一條龍服務,結果显示外周血破碎紅細胞約佔4%,於是達到了TTP的最低標準。立刻報告老大,TTP若不儘早治療,死亡率很高,只要達到最低標準就應該儘快治療,首選血漿置換,可以明顯降低死亡率,洋洋得意地把書背了一遍,心想終於可以得到認同了。結果老大思索了一陣,說:馬上開始輸血漿。輸血漿?確實也是一種有效的做法,但血漿置換才是金標準啊,效果能比上血漿置換嗎?

老大給出了他的想法:第一,血漿輸注是一種有效的治療手段,以往我科三例TTP的患者通過血漿輸注均取得好的療效;第二,血漿置換作為有創操作,具有相關風險,且我們科沒有血漿置換設備,需要相關科室的配合,存在不確定因素;第三,患者目前病情程度,讓我們尚有時間選擇相對創傷小的診療手段。我再一次執行了老大的指示。

第四天

00:23,患者煩躁不安,不能對答,自行下床,嘔吐,予對症處理后急查頭顱CT,提示未見明顯異常。早上交班后,老大去看了病人,並組織了科內病例討論(現在回想,其實老大是對診斷有把握的,組織討論想必一來是想萬一別遺漏了什麼,畢竟醫生應該嚴謹,二來是想引起我們對危重病人的重視),最終診斷和治療大家都一致認同。於是繼續輸血漿及免疫抑制治療。

第五天

患者神經癥狀進一步加重,出現淺昏迷,家屬開始也變得躁動,但總體的想法還是积極治療,考慮到患者病情變化迅速,老大也開始考慮也許真的需要行血漿置換了,因為起效迅速,患者已經不起等待。由於我科沒有血漿置換設備,他首先親自聯繫了我院可行血漿置換相關科室,得到回復“考慮血小板太低,風險好,不適合做血漿置換”。接着他利用個人關係聯繫了外院血液科,得到的答案仍然是“血小板太低,風險太大,花費高,不適合做血漿置換”。整個聯繫的過程家屬看得很清楚,經過短暫的商量之後,最後決定留我科進一步治療。

第六天——第九天

患者病情進一步加重,出現了發熱、腎功能損害,典型的TTP表現,同時出現了重症肺炎。我們仍然在想各種辦法,使用美羅華、環磷酰胺等免疫抑製藥,加強營養支持,抗感染治療,病情卻沒有好轉,老大時不時又組織我們小討論,討論完就問:你們有沒有信心?大家都支支吾吾,至少我當時心裏覺得這個病人無力回天了。但活還得好好乾。

第十天

終於,患者家屬開始動搖了,說準備放棄,錢花太多,病情沒有好轉。站在家屬的角度想,我能理解,我也默許了。然而,老大卻給了家屬這樣的答覆:再給我三天時間,我覺得他是有希望好的。家屬百般無奈,還是同意了再治療三天。就這樣,我們一起熬過了最難熬的三天,家屬時不時來問值班醫生怎麼還沒好轉,怎麼還昏迷,怎麼還發燒,潛台詞是什麼你懂得。

第十三天晚上

患者開始由昏迷變成煩躁不安。

第十四天早上

患者開始能間歇性回答問題,撥雲見日,然後怎樣?我想大家覺得劇情發生到這裏就很明了了,然而道路總是有些曲折。確實,患者精神癥狀有所好轉,血小板逐步上升,ADAMTS13活性上升,但溶血的指標仍有波動,甚至惡化,血紅蛋白遲遲不升高,需靠輸血維持。

那麼問題來了:大量血漿輸注,患者出現肺部損傷,且不能排除輸血相關性肺損傷,還需要繼續輸注血漿嗎?如果不輸又擔心原發病加重,輸的話又可能加重肺損傷;激素80mg/d用了兩個多星期,什麼時候能開始減量?心裏沒有底。這個時候…你猜對了,老大又有話要說了。

老大問:除了溶血指標不穩定,其他癥狀體征及實驗室檢查是不是都在好轉?我答:是的。老大反問:那就對了,原發病已明顯好轉,目前治療已經充分,完全好轉需要時間,而因為長期昏迷卧床,長期使用激素,大量輸血,引發了胃瀦留、肺部損傷、肢體肌力下降等併發症,這些併發症逐漸成為主要矛盾。按照老大的指示,隨後停止血漿輸注,減量激素,給予患者积極鼓勵及飲食康復指導。事實也證明我們的黨確實是掌握正確思想的有經驗的黨,最後患者康復出院了。

故事就講完了,有點像小學生寫作文。但我想思路還是比較清晰的,因為故事的背後是有去總結過的。

首先,醫學是一門經驗性科學。它是一門科學,是具有很強邏輯性的,所以你得掌握其理論,用理論指導實踐,就像TTP這個病,發病機制是什麼,為什麼血漿置換地位如此重要,而血漿輸注為什麼可以替代它,各有什麼優缺點,老大在決定之前是要過一遍的。而如果你的意見和上級不一致,你的理由是什麼,只有充分的理由才能站得住腳。同時它需要不斷積累經驗,為什麼血漿輸注成為了老大的首選,因為之前成功的經驗,而血漿置換因為各種影響因素得到的是失敗的經驗,經驗讓我們救活了病人。

其次,醫學是一門人文學科。在這個患者的診療過程中,老大身上體現出來的專業自信、憐憫之心、團隊意識、嚴謹性、敢於擔當的品質都與患者的命運息息相關,如果沒有老大那一句“我覺得他還是有希望好的”,如果沒有敢於擔當不良結局的勇氣,如果沒有為病人着想的憐憫之心,我想我們沒法和病人統一戰線戰鬥到最後。

這都需要我們年輕醫生慢慢去修鍊,也就是小luoluo跟大boss學技能的過程。當然,回想這個過程也讓我們收穫成長的幸福感。

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